重症颅脑外伤病例讨论

急性重型颅脑损伤患者的麻醉项国联急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。颅内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg颅内高压﹥15mmHg﹥20mmHg降颅压治疗﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难颅内压的生理调节脑脊液（10%）脑血流量（5-10%）:

脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需求量等脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间仅有8-10%的空隙病史患者男，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科会诊，欲急诊手术。术前查体神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。术前实验室及影像学检查血常规：Hb10.1g/dL，余大致正常。生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,,Na+130mmol/L。颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠等部位血肿。术前会诊意见及处理建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并行麻醉前准备。请内科急会诊。内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。A：术前评估及准备A1：术前如何评估患者？一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有无合并其他部位的复合伤。患者发病的原因及神经功能评估？高血糖的原因及对预后的影响？心脏功能评估？肾功能不全的原因？分期？该患者低血钾及低血钠的原因？急诊手术的风险？A：术前评估及准备A2：如果病情允许，术前还需何种检查？A3：术前应作何准备？A4：本例患者手术时机的选择？麻醉及手术过程12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心电示波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉行有创动脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱漏，脉率80-90次/分。诱导前动脉血气PH7.14PO2224mmHg，PCO247mmHgNa+132mmol/L，K+3.0mmol/LGlu21.8mmol/LBE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac2.5mmol/LHct27%，Hb9.7g/dL麻醉及手术过程快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太尼100μg，爱可松50mg，丙泊酚30mg+20mg（密切观察血压下缓慢推注）PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO230-35mmHg。术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维持。普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。麻醉及手术过程开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分，脉率60-70次/分。切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。手术1小时血气：ph7.23，PCO235mmHgNa+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L，BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/LHct20%，Hb7.2g/dL。持续泵入RI、输注悬浮红细胞。麻醉及手术过程手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输220ml，尿量400ml。术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分，房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管返ICU。B：术蓬中麻佣醉管衣理B1：应何布如进豆行血榴流动钢力学窑监测舟？B2：麻醉诵药物曲应如宜何选销择？B3：如何宇进行每气道魔管理写？B4：术中损如何止维持裂良好涂的脑尼血流姥灌注膝和氧染供？术中瘦麻醉封管理B5：术中刃血糖见控制耳的目秋标？衬速度附？方遇法？B6：该患抹者如熟何纠阅正酸露碱失贷衡？B7：重症狗颅脑繁损伤购的患凑者术魔中液跑体治尸疗的抚原则码是会什么蝴？B8：是否烧应给驳予皮示质类导固醇组？术毕IC阿U告之30分钟进后方赖可接帖受病滤人，冈故于闲手术隆室内型等待漂，麻射醉机糠控制当呼吸锯，追糟加爱凶可松10疫mg。期间刑血压水有所晴下降秋，BP缝90叔-1沉00智/5翼0-前60有mm狡Hg，心顿电示罢波可允见心获跳不甲能下壮传次葛数增判多，顿停博疗时间杏较术芽中延抢长。术毕渐突发芦事件拟提彩升血朽压以凭提高狐脑灌寺注压洽，准忧备给暑药时泛患者访脉率碑突然百下降驾至0-延20次/分，聋血压丧迅速改下降释到测储不出抬，即蜂行胸绝外心迁脏按弯压，谦予肾烈上腺努素0.堪5m唤g静推沃，无窃效，映再予拆肾上慎腺素1m蛙g静推搞，5%碳酸赞氢钠12暮5m贫l静点撑。约2分钟晃后心堡电监坑测从矿直线沙转为提室颤掉，行20今0J胸外乘除颤1次，怠患者传恢复佣自主翼心率20过-3恳0次/分，塔再予甜肾上倚腺素1m唐g静推马，继痛续心朝脏按舍压。HR逐渐狡上升弱至80度-1讲00次/分，泉律不伯齐，裙血压捐逐渐治上升影至22筐0/悬12煤0m排mh煌g左右杠。5分钟黑后血押压逐在渐下牵降至13变0-大15史0/祥60仓-7站0m罩mh盾g。生命声体征嗓稳定乒后带俗管送序返IC脱U。复苏颗后血联气ph孝7惯.1框8PO245艇0m吗mH搏g，PC乌O244耽mm乌HgNa晚+1页39河mm厚ol乖/L，K+犯3.邻1m权mo支l/馆LGl杏u1唉5.黎7m猎mo斑l/动LBE掉-1洋1.避3m竖mo钥l/拜L，HC毅O3殊-1塔6.商4m厉mo咏l/滑L，La复c4皱.9蓄m筒mo滔l/竞LHc朋t2蛾4%，Hb项8.俗6g井/d辱L术后的转归术后必患者掠一直感深昏妥迷，地控制食呼吸磨。心吨电监蓬测及双多导肚心电膝图提宜示阵哑发房赔颤、亡室内赶传导悠阻滞怠、室正早、T波倒失置、塞左室于肥大协；II度房祥室传房诚导阻爬滞。术后48小时雷患者涛死亡漂。C：术臣后管铃理C1：该患洽者术欢中出禁现何持种心赴律失党常？叛心跳锯骤停典可能依是什煮么原职因？佣应如辜何处所理？患者神发病诸的原嫂因高血虫压脑血揪管畸姨形脑动优脉瘤窄、脑欠肿瘤血液易病应前用溶冠栓抗抗凝药旁后淀粉中样血侍管变其他格拉哑斯哥杆昏迷焦分级闸（GC所S）GC迟S是头船部创普伤以谎后国阁际应魂用最秃广泛庄的一材种评遭估方鉴法，投用于烛评估柄伤后戚神经被功能凶状况扑和脑损功能夕失调勉严重糊程度掌。最高胁分15分，烛轻型杀颅脑旷损伤挎（GC哗S1滔3-葬15），茂中型配颅脑珠损伤竿（GC染S9革-1骆2），雄重型苏颅脑宝损伤(G顿CS剩3-念8），瞎其中煤重型袖又分窜为6-冻8分重基型，3-忙5分为岛特重哀型。重型库和特谊重型规颅脑划损伤翠死亡且率高亚，麻巷醉风乒险大显，术税中可白发生惭急死题。GC扣S（Gl差as嫩go认w昏迷蛛评分婚法）睁眼反应不能睁眼刺痛能睁眼呼之能睁眼能自行睁眼1234言语反应仅能发音，无语言胡言乱语，不能对答能对答，定向有误能对答，定向正确1234运动反应刺痛时肢体松弛，无动作刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时肢体能回缩刺痛时能定位，手举向疼痛部位能按吩咐完成动作123456神经伍功能孝评估平的其翻他方宿法瞳孔缓的检葬查：双侧愿瞳孔剪固定购扩大诊可能以提示晶预后历不良趴；单侧船瞳孔拦扩大遮是血崭肿扩趟大的璃表现聋。头颅CT、MR也I（金很标准受）该患黑者神场经功伟能评卖估格拉迷斯哥宏（GC榴S）评遍分4分双瞳薯孔不炕等大直接纵间接铜对光衡反射桌（-）CT提示炼：颅降内出购血、稠脑疝双巴绿氏征孝（+）患者下为特岔重度朝颅脑鞠损伤高血舞糖的脱原因应激躲性高起血糖块？原有肥糖尿侵病？糖尿祝病酮久症酸捉中毒史？糖尿再病高葵渗昏局迷？高血懂糖对殃颅脑楚损伤惯患者踪蝶的影派响与颅诊脑损您伤的竿程度属呈正写相关色，早睬期出每现的旧高血锐糖是划反映重头部沫损伤弃的严厉重程婚度和泽提示步预后椒的一征项有西意义氏的指季标。升高串的血些糖为北无氧事代谢坚提供决了底鄙物，富使乳偿酸生茫成增鹅加，编细胞续内酸铁中毒坡，加备重缺叙血后股脑损陕伤。高血木糖可今产生五渗透塔性利罩尿、叶高渗痛性脱平水，佩加重停钾的则转移霸和排载出，集增加吨糖尿窗病酮恋症酸凯中毒螺、高洲渗性鼻昏迷羊的可疑能性包，加漆重脑搅水肿邮。心脏踩功能径的评叠估体力踩劳动使者，馅发病筹前能康正常尝工作既往极病史顿不详蛇，可遣能有匆高血窜压、逃糖尿趁病心电尽监测御：房然颤缺乏仙其他烟客观印依据估计雹患者睬发病写前心腰功能溪分级Ⅰ-I纺I级肾功模能不纠全的竟原因糖尿殊病（40职%）√高血禾压（27观%）√慢性竖肾小轿球肾粉炎（13炉%）囊性枝肾病废（3.艘5%）间质差性肾赔炎（4%）其他疏（12付%）肾功将能损崖害分耗期病史上不详巴（高摔血压次、糖骂尿病搅？）血肌绢酐42泼7μ它mo用l/炊L，血雄尿素羞氮19报mm替ol摸/L，酸学中毒肾功觉能不紧全失骡代偿异期（瓦氮质包血症陶期）该患的者低冶血钾尊的原吓因发病康前有庸无口肌服利丧尿剂事（抗茄高血裹压治矛疗）壮？高颅没压导汇致呕初吐利尿鲜剂和横脱水府剂的妻使用烧导致杂多尿估引起甘钾丢危失高糖联引起骡无氧辟代谢测增加德，细际胞内箩酸中高毒，墙细胞油外钾身内流颅脑暴损伤船后大智量儿咽茶酚扩胺释近放,产生Ɓ2肾上务腺素能物棉质,刺激Na帽+-盲K阔+A淋TP酶,使血喊钾转注入细跨胞内究引起棚低血撞钾，揪该作袖用是纺引起价低血傻钾的计主要飞原因颅脑柜损伤党患者流其他旧电解佣质的股变化抗利渣尿激辟素异数常分勇泌综庄合征虹（SI宝AD春H）、钢脑性非盐耗肢综合亮征（CS缠WS）是史发生晚低钠翠血症什的可售能因共素。创伤挡性头晒部损开伤以冒后镁彻离子英稳态送将发惭生变串化，福低镁梦血症挠会引蜓起心兼律失敬常、泄癫痫垄发作量及神尘经激指惹症敏。抗利鲁尿激陵素异俯常分转泌综亏合症佣（SI口AD恳H)颅脑押损伤AD侵H分泌孟增多水重塑吸收尿量水潴固留血液访稀释尊性低各钠血钠13施0m性mo泊l/圣L可以谱出现荡意识境模糊候、抽故搐、漆或昏激迷，刮重者欢可以枪瘫痪落、惊嘴厥或帅死亡诊断主：呀低血宅钠系（13步0m句mo你l/拖L)高尿巡寿钠(80栋mm嗓ol贪/L粉)低血渗(27耕0m舅Os案m/艰kg韵.H冈2O踢)高容破量高尿渗脑性护盐耗著综合玻症(C妖SM傅S)AN向P异常董增高尿蛙钠排缸出屿出现嫩血浆AN茂P值与堂钠平鉴衡呈砖负相歉关临床渡表现坝与SI悠AD常H相似鼻，区太别在坏于后庆者低其血钠乔伴血皮容量怜增加,多出唇现在跳珠网昂膜下章腔出蛙血的絮病人临床勺特征饿：低壁钠血凳症、骡容积室收缩杠和高宿尿钠绝浓度偿（>寄50mm塞ol药/L）三联群症急诊臭手术滥的风期险急性滔特重亦型颅绩脑损剖伤内环皮境紊屯乱心律烧失常肾功默能不以全AS爪A粒ⅣE如果梦病情性允许社术前美还需设何种涛检查尿常已规，两尿酮交体眼底闹检查糖化瓜血红路蛋白超声深心动兄图颅内刘压测蔽定术前壤应作胆何准蜂备尽快短完善折必要楚的检省查术前尾降颅保压处秒理（柜甘露亏醇、德钻孔拔减压吨）纠正脉电解床质及边酸碱轮失衡向科谋领导伶及院慌总值裂班报更危重锋病例术中片血流衫动力确学监仪测血流饭动力览学监狸测的史目的安是要榨使手键术不晨同阶针段的义心血户管变课化在谋适宜规的范珠围内开颅俗手术谨前应胀当做盲直接遥动脉文血压擦监测减，监枕测连惹续动墨脉血扣压变蜡化，柄指导告血管缝活性萝药的珠使用估，并省随时罢抽取占动脉矮血做峡血气鸦分析放置曲中心准静脉凯导管妙或肺盯动脉组导管宇有利铁于指以导补奴液麻醉倾药物酸的选巩择巴比排妥类御：曾开经被市认为爬脑保俊护最种佳用缘瑞药，呼由于桑苏醒西延迟清已不法再作济为首证选依托朗咪酯共：对古血流维动力痕学影扩响小耳，持序续应够用要告注意烈对皮心质功卖能的债影响异丙报酚：荐注意臣由于绑外周懂阻力嫂降低樱导致犁血压筑降低毯，脑芝灌注言压降冷低的草作用苯二蒜氮卓件类：卡具有柜催眠蛮、镇陪静、犁抗焦低虑、非遗忘膛和抗漫惊厥除作用卧，目箭前被辆认为手是理蚁想的桌辅助鞋用药麻醉飘药物穗的选喂择除氯餐胺酮眠外，拾大多镇数的字静脉如麻醉部药物撇都有侦显著器的降满低颅肯内压渔和脑歌氧耗辟，只赖要维永持血约流动记力学缩慧稳定存，都罚可以虚合理罗选用所有号的吸鬼入麻揉醉药附均有圾脑血垄管扩饮张作与用，逼使用迷应谨屡慎（衫﹤1.恋5M翻AC），忙当IC碧P失控法或手绍术野谷紧张凝时宜走停用耕或减商小吸段入麻迈醉药肌松润药避白免选丘择有填组胺司释放苗的药景物，少琥珀恭酰胆肥碱在泰高血悉钾的本患者腾禁用选用董对肾钉功能舒影响痕小的侨药物猴。术中暑气道着管理影响剪颅脑茫损伤顺患者质插管都的因继素饱胃颈椎馅情况富不明出血砌、气耐道受刊损、铁颅底意骨折容量侧状况巡寿不明不合么作低氧箭血症颅内济压升榨高术中弯气道傻管理宜气饿管插衡管，宰保持限呼吸宏道通舅畅受伤购史与壶进食写史不贫详，慌肾功怒能不淋全和版糖尿未病患祖者可新能存味在胃刺瘫，渗应按泽饱胃序病人帽处理践，防浊止反成流和在误吸无困判难气及道的虹患者绵可采垒用快街速诱杨导，胀环状摆软骨长加压引，合祝并颈匆椎骨秃折及灰颅底落骨折托的患品者必夕要时衔行气骑管切顷开术中践避免熔缺氧精及二剩氧化亦碳蓄免积，府防止递麻醉火过浅辽、肌傻松不饮足引物起呛吴咳，痛导致员颅压肿升高术中扁气道跃管理轻度尊过度汤通气Pa牌CO植2:宰30章-3俘5m交mH某g，适茫当的卡过度割通气繁可以刚降低它颅内保压，锦但长少时间伴高过武度通洗气会丝式使脑割血管堪收缩遥，受丽损脑渗组织发的血抗流量慎降低衔导致适脑缺悼血。目前BT商F指南示不建境议进赴行预医防性响高度孝过度铅通气纯，尤繁其Pa携CO怜2＜25扬mm橡Hg柏,只在添出现涝急性炮神经闪功能贯恶化幕或颅秩内高熊压危犬象而格对其舒他治掉疗措拾施无乌效时缝可以戏短期泡内行塌过度态通气垒来降断低颅敢内压丢。如何瞧维持侮良好鸦的脑后血流球灌注滥和氧棉供维持绩足够袍的循粘环血堪量，拢开颅臣前既闷要脱白水降酱低颅涌内压乞，又装要补听充因暂大量缝利尿份或失给血导不致的乖低血耕容量开颅摄前麻抵醉的偷目的校是维缴持足挠够的CP服P，维业持适好当的病高血怨压，树防止IC洒P增高裤，或层降低体已增篇高的IC椅P，避征免脑妄疝的双形成锁或加怀重开颅叛后，跑使颅更内容拦物松柏弛以霞利于宾外科德手术展的进够行颅内驾成分厚及其派容量冲调节希（压族力-容量兰关系赌）脑组希织（号水肿疫、肿诱瘤、拘血肿连）瓜手术链切除皱、利脂尿剂脑脊奇液胳引流血液动脉谨血虎减舟少脑霸血流王量静脉耽血驳增梅加脑椒静脉绳引流影响次脑血冲流的跌因素Pa哥02、Pa盛CO权2脑代班谢率清醒例、疼喷痛、迟痉挛分、温费度、委麻醉岸药血压/自主公调节潜状血管痕活性竟药麻醉沫药、鸣升压务药、爹变性午肌力寻药、恋血管绩舒张雪药血液赵粘度如何侄维持手良好春的脑针血流日灌注烦和氧像供CP设P=赞MA驱P-去IC谋P，60疫-7妹0m群mH歪gBT恶F：CP秘P成人50丹-7积0m寻mH吊g,小儿偿＞40其mm气Hg保持血气道凳通畅炕及充巧足的宴供氧降低并脑氧裳耗（掠药物么、低歪温）放松挂输血客指征程，适朱当提夏高Hc诞t术中旧血糖宅控制磨的目习标、剩速度普、方乔法目前元多数个相关庭文献窜来自延于IC钥U数据汉。目标拔：7.震8-心10男mm此ol翻/L叼(美国夺内分歌泌学卸会20混09年对泼危重蛙住院躺患者兔高血慌糖治闸疗指登南）陡。推荐贸方法索：小艘剂量剃胰岛交素法馅，0.至05缎-0翼.1缘瑞U/里Kg喜/h，血披糖＞33伐.3火mm酷ol链/L可静延注10庸U后再寄持续冻泵入渴，血奖糖降胀至13当.9既mm档ol策/L时输河入5%光GS时+胰岛县素（2-避4：1）+钾或胰喷岛素锐减量季，使血糖景以每目小时3.辱3~饰3.第5m吵mo唱l/蹲L（60换~1终00班mg部/d旁l/回h）的汁速度亏下降30含-6烫0分钟沙复查掩血糖功。避免终血糖派下降政过快践导致搁