医疗保险学导论课件

医疗保险学2013.11人文与管理学院医疗保险学2013.11人文与管理学院1Contents走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医疗保险3医疗保险学4风险、保险与社会保险22013.11人文与管理学院Contents走近社会医疗保险1医疗保险、健康保险与社会医2走近社会医疗保险

2012年两会调查网民关注话题排行

2013.11人文与管理学院走近社会医疗保险

2012年两会调查网民关注话题排行23走近社会医疗保险

2013年两会调查网民关注话题排行

2013.11人文与管理学院走近社会医疗保险

2013年两会调查网民关注话题排行24走近社会医疗保险英国伦敦奥运会开幕式上，向“NHS”致敬（NationalHealthService)2013.11人文与管理学院走近社会医疗保险英国伦敦奥运会开幕式上，向“NHS”致敬（N5走近社会医疗保险2011年1月:英政府向议会提交《卫生及社会保障法》，开启成立65年以来规模最大、争议最多的改革2012年2月：英国医改因医疗界的反对和首相叫停陷入困局。2012年3月：国会通过医改法案，将变成法律；上议院批准NHS改革

2013年4月1日，医改进入实施阶段

2013.11人文与管理学院走近社会医疗保险2011年1月:英政府向议会提交《卫生及社会6德国医疗制度改革与医生罢工走近社会医疗保险2013.11人文与管理学院德国医疗制度改革与医生罢工走近社会医疗保险2013.11人文7美国医改奥巴马医改三大目标：“全覆盖、控成本、多样化”医疗保健支出占美国GDP16%。全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。2009年全美共有4630万人无医保，约占总人口的15.4％。

走近社会医疗保险2013.11人文与管理学院美国医改奥巴马医改三大目标：医疗保健支出占美国GDP168走近社会医疗保险美国医改举步维艰

2010年3月，医改法案险过众议院2011年2月，美参议院否决废除医改法案议案

2011年1月，众议院通过废除医改法议案2013.11人文与管理学院走近社会医疗保险美国医改举步维艰2010年3月，医改法案险9美国联邦政府2013年10月1日关门。预算争端源自两党对医改法案不同立场。众议院共和党坚持为奥巴马医改法案提供资金的开支应推迟。但参议院民主党人持相反观点。2013.11人文与管理学院美国联邦政府2013年10月1日关门。预算争端源自两党对医改10医疗保险导论医疗保险系统医疗保险基金补充医疗保险医疗保险模式（国际比较）医疗保险的法律制度医疗保险机构医疗被保险方医疗服务提供方政府与医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险农村健康保障制度及改革医疗保险学科体系中国医疗保险模式国家医疗保险模式（英）社会医疗保险模式（德）商业医疗保险模式（美）储蓄医疗保险模式（新）医疗保险基金的筹集医疗保险基金的偿付医疗保险基金的管理医疗保险管理与管理体制2013.11人文与管理学院医疗保险导论医疗保险系统医疗保险基金补充医疗保险医疗保险模11考核要求：平时成绩50%：团队：小组报告（4人/组）（30分）个人：课堂作业（10分）课堂表现（10分）选做题目（额外加分）期末成绩50%：

2013.11人文与管理学院考核要求：2013.11人文与管理学院12各小组参考题目及大致时间安排：11.12周二（医疗保险系统:医疗服务提供方政府）

1.高州模式（模式介绍、医疗服务提供方的监督与管理、可行性等）

2.加拿大医疗保险模式介绍（侧重于政府作用职能）

3.荷兰医改介绍（突出政府与市场的关系）

11.14周四（医疗保险基金－筹集管理）４.企业逃避缴纳社保费（医疗保险）行为分析（动机、途径及治理对策等）

5.医疗保险基金的结余问题（现状、原因及对策等）11.18周一（医疗保险基金－偿付方式）６.医疗保险预付制介绍（何为预付，与后付制比较，优缺点／国际实践、挑战等）

7.医疗保险基金偿付方式ＤＲＧ评述（何为ＤＲＧ、产生背景、国际应用现状＼前景等

8.北京上海医保付费方式改革评析（偿付方式改革、问题、评价）2013.11人文与管理学院各小组参考题目及大致时间安排：11.12周二（医疗保险系13各小组参考题目及大致时间安排：11.19周二（医疗保险模式国际比较）

9.英国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、组织与筹资、医疗服务的提供与管理、改革等）

10.德国医疗保险模式评述（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）

11.美国医疗保险模式评述（医疗保险制度介绍、评价、未全面覆盖的原因、高支出的原因等、相关改革）

12.新加坡医疗保险模式评述（（医疗保险制度的形成、保险构成、组织管理与筹资、医疗服务的提供、改革等）12.5周四（中国农村医疗保障制度）

13.统筹城乡医保（现有问题、地方实践等）（加入案例说明）12.9周一(补充医疗保险）

14.大病医保（重大疾病医疗保险）介绍（中国实践现状、国际经验等）

15.商业医疗保险参与社会医疗保险业务问题（现状、管理模式、问题、发展前景等）（各地实践案例说明）2013.11人文与管理学院各小组参考题目及大致时间安排：2013.11人文与管理学院14团队：小组报告（4人/组）（30分）1.制作PPT，课堂讲述15-20分钟；2.整理纸质报告（比PPT更详细的内容整理),附小组成员名单（学号）、分工情况等，期末考试前集中打印上交；2013.11人文与管理学院团队：小组报告（4人/组）（30分）2013.11人文与管理15

小组（专业/序号）讲稿（15）演讲（10）PPT（5）综合评分主题/内容联系实际表达/演讲时间制作水平/表现效果10555530评分表2013.11人文与管理学院讲稿演讲PPT主题/内容联系实际表达/演讲时间制作水平/表现16本章内容：一、风险、保险与社会保险二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险三、医疗保险学2013.11人文与管理学院本章内容：2013.11人文与管理学院17“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短，事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者，如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来，猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。”－－1925年，王效文《保险学》商务印书馆出版2013.11人文与管理学院“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风险亦必随之而18第一节风险、保险与社会保险（1）根据损害对象分类：人身风险、财产风险、责任风险、信用风险（2）根据风险的起源与影响：基本风险、特定风险（3）根据导致的后果分类：纯粹风险、投机风险客观性、损失性、不确定性一、风险与疾病风险1、风险的特征2、风险的分类2013.11人文与管理学院第一节风险、保险与社会保险（1）根据损害对象分类：人身风险19一、风险与疾病风险3、疾病风险(riskofillness/diseaserisk)狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、心理、经济等的损失的风险。广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。4、疾病风险的特征☆严重性☆基本性☆复杂性☆群体性和社会性

纽约、伦敦、巴黎和柏林1918-19年死亡率，每千人。2013.11人文与管理学院一、风险与疾病风险3、疾病风险(riskofillnes20二、保险(insurance)（一）保险的定义与职能是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。◆从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的有效手段之一。◆从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)（一）保险的定义与职能◆从经济21二、保险(insurance)保险的职能保险自身的特殊性决定的职能是保险的职能，包括分散风险/风险转移和经济补偿/损失补偿。派生出来的特殊职能：如资金融通、社会管理等。2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)保险的职能保险自身的特殊性决22二、保险(insurance)（二）商业保险的产生1.海上保险起源最早船货抵押贷款制度－冒险借贷（初级海上保险）1347年,意大利热那亚商人签发的船舶航运保险契约是迄今发现的最古老的保险单。17世纪，英国皇家特批英国皇家交易保险与伦敦保险公司。个人保险组织：英国劳合社（Lloyd’sofLondon1688～），此后发展为英国海上保险中心和世界上最大的保险组织。2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)（二）商业保险的产生船货抵押贷23二、保险(insurance)（二）商业保险的产生2.火灾保险近代公营火灾保险起源于德国。

1951年，德国汉堡酿造业者成立火灾救助协会。后设立火灾保险局。私营火灾保险始于英国。

1666年，伦敦大火。1667年,牙医巴蓬设立营业处，办理住宅火险。2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)（二）商业保险的产生近代公营火24二、保险(insurance)（二）商业保险的产生3.人寿保险原始互助合作组织15世纪，奴隶贸易盛行，出现以奴隶生命为标的人身保险。后发展对船员与船长的人身保险。近代人寿保险出现与死亡率被精确测定有关。1762年，英国创办世界上第一家寿险公司－伦敦公平保险公司。2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)（二）商业保险的产生原始互助合25二、保险(insurance)产生于19世纪中叶欧美国家，由一些私营保险公司承保，业务限于国内贸易。第一次世界大战后，信用保险业务得到了发展。第二次世界大战后，美国于1948年根据“对外援助法”制订“经济合作法案”，开始实施马歇尔计划，并开始实行投资风险保险制度。保证保险随着商业信用的发展而产生。产生于美国，随后西欧、日本等经济发达国家纷纷开办此项业务。（二）商业保险的产生4.信用保险2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)产生于19世纪中叶欧美国家，由26二、保险(insurance)

据记载，世界是最早的一份汽车保单出现在1898年。当时美国全国只有4000多辆汽车，而马的数量达到2000万匹。车主担心自己的车被马冲撞，给汽车上保险。（二）商业保险的产生5.汽车保险2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)据记载，世界是最早的一份汽车27二、保险(insurance)最早出现于19世纪中叶的英国。1855年，英国铁路乘客保险公司首次向曼彻斯特和林肯铁路系统提供承运人责任保险。此后，建筑工程公众责任保险、马车第三者责任保险、雇主责任保险、职业责任保险、汽车第三者责任保险与产品责任保险相继出现。

（二）商业保险的产生6.责任保险2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)最早出现于19世纪中叶的英国。28二、保险(insurance)（二）保险的分类1.按保险保障的范围不同:保险财产保险责任保险信用保证保险人身保险以各种物质财产及其相关利益为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以信用关系为保险标的以人的生命或身体为保险标的产品责任/医疗责任/校方（园）责任/雇主责任保险产品质量/个人消费信贷/住宅质量保证2013.11人文与管理学院二、保险(insurance)（二）保险的分类财产保险责任保29（三）保险的分类2.根据风险的转嫁形式:保险原保险再保险共同保险发生在保险人和投保人之间的保险行为发生在保险人和保险人之间的保险行为由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。重复保险投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。2013.11人文与管理学院（三）保险的分类原保险再保险共同保险发生在保险人和投保人之间30日本地震保险家庭财产损失（住房、生活用品）保险公司再保险公司政府投保投保2013.11人文与管理学院日本地震保险家庭保险公司再保险公司政府投保投保2013.131大工程保险进入“共同保险”时代2009.11上海长江隧桥（上海浦东-中国第三大岛崇明岛）为世界上距离最长的隧桥结合工程，总投资超过100亿人民币。

首席承保人：国寿财险上海分公司30%其他公司承保份额：平安财险22%、人保财险20%、太平洋产险20%、大地财险4%、阳光财险4%。首席再保商慕尼黑再保险

2013.11人文与管理学院大工程保险进入“共同保险”时代2009.11上海长江隧桥（32重复保险

--财产保险理赔案例2010年2月，庞某向中国人保投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保险金额为2万元，期限一年。同年4月，庞某所在单位为每名职工在中国太平洋保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，每人的保险金额为2万元，期限一年。2010年7月，庞某家中被盗，经现场勘验后认定，庞某被盗物品价值2万元。因公安机关一直未能破案，庞某向两家保险公司提出各赔偿2万元的要求。财产保险合同以赔偿被保险人的实际财产损失为目的，被保险人仅有权按其实际损失请求保险人赔偿，不得获得超过其实际损失以上的赔偿。本案，两家保险公司对于庞某受到的2万元的经济损失应分担，即各承担1万元的赔偿责任。庞某能否依照两份保险合同获得双倍赔偿呢？2013.11人文与管理学院重复保险

--财产保险理赔案例2010年2月，庞某向中国人保33（三）保险的分类3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：保险商业保险社会保险政策保险为了体现一定的国家政策，如产业政策、国际贸易等，通常会以国家财政为后盾，举办一些不以营利为目的的保险。2013.11人文与管理学院（三）保险的分类商业保险社会保险政策保险为了体现一定的国家政34政策性保险出口信用保险是国家为推动本国出口贸易，由国家财政提供保险准备金的非营利性的政策性保险业务。中国出口信用保险公司，是中国惟一承办出口信用保险业务的公司，2001年底运营

2013.11人文与管理学院政策性保险出口信用保险是国家为推动本国出口贸易，由国家财政提35（三）保险的分类4.按保险实施方式的不同:保险自愿保险强制保险保险团体保险个人保险5.按保障主体的不同：2013.11人文与管理学院（三）保险的分类保自愿保险强制保险保团体保险个人保险5.按保36（四）保险与医疗保险关系示意图

保险财产保险责任保险人身保险信用保险人寿保险意外伤害健康保险生育保险其他医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其他2013.11人文与管理学院（四）保险与医疗保险关系示意图保险财产保险责任保险人身37三、社会保险（socialinsurance）(一)社会保险的概念“社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。”－－1953年在维也纳召开的社会保险会议上的定义（二）社会保险的特征第一、强制性第二、保障性第三、社会性/普遍性第四、互济性第五、福利性2013.11人文与管理学院三、社会保险（socialinsurance）(一)社会保38三、社会保险（三）社会保险的构成中国社会保险体系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险2013.11人文与管理学院三、社会保险（三）社会保险的构成中国社会保险体系医疗保险生育39第二节医疗保险、健康保险与社会医疗保险一、医疗保险(medicalinsurance)（一）概念就狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。广义的医疗保险通常称为健康保险（healthinsurance）。

2013.11人文与管理学院第二节医疗保险、健康保险与社会医疗保险一、医疗保险(med40健康保险(healthinsurance)不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和健康的维护等。医疗保险与健康保险的区别？健康保险的给付内容：＊医药费用：门诊费、药费、住院费、手术费、检查费＊除医药费用之外的经济补偿：病假津贴、交通补贴。＊生育或分娩、残疾或死亡：补助、津贴、丧葬费、抚恤费＊预防、健康咨询与维护等其他服务2013.11人文与管理学院健康保险(healthinsurance)不仅对疾病造成的41（二）医疗保险的分类1.根据保险性质的不同3.根据保险对象的不同2.根据保险层次的不同4.根据保险范围的不同商业医疗保险社会医疗保险基本医疗保险补充医疗保险城镇职工医疗保险农村医疗保险居民医疗保险…综合医疗保险住院医疗保险病种医疗保险2013.11人文与管理学院（二）医疗保险的分类1.根据保险性质的不同3.根据保险对象的42二、社会医疗保险

(socialmedicalinsurance)（一）社会医疗保险概念与基本属性概念：以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。基本属性：1.公益性2.福利性3.经济性4.强制性5.保障性6.共济互助性2013.11人文与管理学院二、社会医疗保险

(socialmedicalinsur43社会医疗保险与商业医疗保险的区别保险性质管理体制保险对象保险范围保险待遇社会医疗保险公益性、福利性、强制性政府、医疗保险机构法定参保人广保而不包，缴纳与补偿无关商业医疗保险商业、营利金融机构、保险公司参保人必须符合条件小按保险契约二、社会医疗保险2013.11人文与管理学院社会医疗保险与商业医疗保险的区别保险性质管理体制保险对象保险44二、社会医疗保险公司名称产品太平洋保险分红型的健康险；附加个人意外伤害医疗保险中国人寿康宁终身保险；国寿生命绿荫疾病保险；附加住院医疗生活津贴保险平安保险住院安心保险；平安附加防癌终身保险友邦保险友邦守护神两全保险及附加重大疾病保险；友邦防癌健康保险中宏人寿“全家保”综合医疗保险太平洋安泰安安妇婴保险部分保险公司主要医疗险种2013.11人文与管理学院二、社会医疗保险公司名称产品太平洋保险分红型的健康险；附加个45（二）社会医疗保险的产生和发展发展时期1945年－20世纪70年代欧洲的行会制度

创立时期1883年－1945年萌芽时期16世纪－1883年1883，德《疾病保险法》；1911，英《健康保险法》；1917，俄为国民免费提供医疗服务

1922,日《健康保险法》1948，英NHS，免费向全民提供医疗卫生服务1961，日，全民保险；1965，美，医疗救助与照顾

调整时期－至今发展改革2013.11人文与管理学院（二）社会医疗保险的产生和发展发展时期欧洲的行会制度创立时46（三）社会医疗保险的基本特征

1.医疗保险对象的普遍性3.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性4.医疗保险补偿形式的特殊性2.医疗保险与其他社会保险的强关联性5.医疗保险费测算和控制的复杂性医疗保险生育保险失业保险养老保险工伤保险被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销交费补贴税收分配补偿选择服务提供服务偿付2013.11人文与管理学院（三）社会医疗保险的基本特征

1.医疗保险对象的普遍性3.医472012年，中国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分别覆盖4.7亿和8.3亿人，合计超过13亿人，已覆盖96%人群。基本实现全民覆盖。2013.11人文与管理学院2012年，中国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分别覆盖448（四）社会医疗保险的基本原则1.社会性2.强制性原则3.普遍性原则\全员参保原则4.保障基本医疗需求原则5.费用分担6.公平与效率相结合原则7.权利与义务相结合2013.11人文与管理学院（四）社会医疗保险的基本原则1.社会性2013.11人文与管49从2009年9月起，对参加居民医保的大中专学生给予专项经费资助。居民医保试点阶段，国家规定的“自愿原则”导致大中专学生参保率过低，尤其是省部属学校。广州地区大中专学生纳入居民医保将逐步强制执行。广东职业技术学院一学生反映，最近学校要求交80元医保费，这种强制行为，他们非常反感，很多同学不想交。校方认为，该校按广州市做法，由区财政补贴80元，省财政补贴250元，学生只需交80元，可享受到410元的医疗保险。对学生来说，是一项福利。2013.11人文与管理学院从2009年9月起，对参加居民医保的大中专学生给予专项经费资50（五）社会医疗保险的功能与作用

医疗保险的基本功能1.保障劳动者健康，促进生产力的发展2.调节收入再分配，改善社会公平3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求

医疗保险的特殊功能1.推动卫生事业的改革与发展2.促进医疗卫生服务社会化3.有效控制医疗费用的不合理增长4.合理配置卫生资源2013.11人文与管理学院（五）社会医疗保险的功