脂肪肝辨治心得

脂肪肝辨治心得

肝脂是由各种原因引起的肝脏过度积聚引起的病理状态。临床上，没有任何症状，右上腹轻度不适、隐痛、上腹肿胀、食欲不振、恶心呕吐和其他非特异性症状。严重损害肝脏，如黄色信号、肝脏体积、ast和ast。现在，它是中国年轻人（25岁至45岁）的常见病和并发症。属中医胁痛、积聚、肝郁、湿阻、痰浊、瘀血等症范畴,中医诊治中除重视治肝脾外,还应重视机体整体调节,察其虚实病机,明辨邪气性质。笔者在临床实践中尤其重视辨病和辨证相结合以论治,疗效满意,简述如下。1健脾嘴唇,通营养消极嗜食肥甘厚味、饮酒过度或感受湿热之邪是本病的外因,亦可因素体禀赋、形体肥胖等原因导致湿热内蕴、脾失健运。因此脾虚失健是脂肪肝最基础的病理变化,是该病发生发展的基础。“脾为后天之本”,脾运失健常可导致变证,影响脏腑气血功能,此类患者初时可能无明显临床症状,继而常表现为:疲倦乏力,纳呆食少,恶心欲呕,胸脘胀满或口苦而粘,渴而不欲饮,心中懊恼,便泻不畅,舌质红,苔黄腻,脉濡数,法当健脾益气以治本,兼清热利湿以化浊。方选连朴饮、五苓散加味。常用药物:黄连、山栀、芦根、厚朴、石菖蒲、法半夏、泽泻、山楂、猪苓、茯苓、神曲等。案例1:姬某,男,干部,45岁,嗜饮烈性酒10a有余。4a前体检时B超提示肝脂肪浸润(肝内光点轻度密集、均匀、回声稍增强,肝内管道分布尚正常),初无明显症状,渐感神疲乏力,食欲不振,过劳则右胁隐痛,口苦而粘,于2000年12月初诊。查舌质红,苔黄腻,脉濡数。化验:甘油三酯2.5mmol/L,胆固醇6.9mmol/L,高密度载脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.03mmol/L,肝功能正常。复查B超同前。治以益气健脾、清热利湿。用上方出入30余剂,症状消失,继服60d巩固疗效,用药中嘱患者适当运动,戒烟酒,予低脂饮食,120d后复查B超,肝脏无特殊,血脂正常。2肝保肝、肝脾治肝肝失疏泄是脂肪肝患者常有的病理变化。此类患者或由饮食不节、嗜肥甘辛辣、烈酒成性,湿热内蕴,土壅侮木,或因情志郁结化火,木郁土壅,终致湿热蕴结肝胆,肝胆失于疏泄,肝脾同病,产生种种临床表现。症见胁肋胀痛或灼痛隐隐,腹胀不适,胸脘痞闷,身重乏力,肠泻便溏,纳呆,烦闷难眠,小便黄赤,舌质红、苔黄或腻,脉弦滑数。正如《知医必辨》云:“人之五脏,……惟肝一病即延及它脏”。在此阶段,治肝保肝、肝脾同治防止变证及病情进展相当关键。治当疏泄肝胆,清肝泻热,调畅脏腑气血,方用蒿芩清胆汤或龙胆泻肝汤加味,常用药物:青蒿、竹茹、法半夏、茯苓、黄芩、枳壳、郁金、茵陈、草决明、柴胡、龙胆草等。案例2:王某,男,30岁,干部,患者形体肥胖,嗜食肥甘,以食后腹胀10d,于2000年6月就诊。诉食后腹胀不适,胁肋灼痛隐隐而无定处,急躁易怒,口干苦,大便干,小便热涩,舌边尖红,苔黄腻,脉弦数。查肝功正常,血脂:胆固醇7mmol/L,甘油三酯2.2mmol/L,HDL-C1.02mmol/L,腹部B超示:肝脂肪浸润,证属肝胆湿热,治当清泻肝热,疏泄肝胆,以前方化裁施治,嘱适当运动、低脂饮食,服药15剂后,全身情况改善,继服药90d巩固治疗,120d后复查腹部B超提示肝脂肪浸润转为正常肝,血脂检查:胆固醇5.9mmol/L,甘油三酯1.9mmol/L,HDL-C1.04mmol/L。3心硬的肝神经病脂肪肝发生的病理基础为内外因所致脾虚,脾失健运则痰浊内生,正如《景岳全书》云:“水谷津液但化得其正则成津血,化失其正则为痰浊”,“痰涎本皆气血”,气血运行不畅与痰涎的形成二者之间是相互作用的,因此,气滞痰凝为此型患者的病机。症见时有胁肋窜痛,偶有刺痛,精神萎糜,形体虚胖或消瘦,胸闷脘痞,稍进油腻则便溏,病情波动与情志有关,舌质淡或稍暗,苔薄腻,脉弦,常用二陈汤、柴胡疏肝散二方化裁,药用:柴胡、枳实、白芍、甘草、陈皮、茯苓、香附、川芎、白芥子、丹参等。案例3:糜某,男,41岁,干部,形体肥胖,5年前常规体检提示肝脂肪浸润,当时未予重视,2002年6月来诊。诉因生活琐事烦恼,突感胸闷,晨起泛恶,嗳气频频,右胁下流窜作痛,不欲饮食,大便时干时稀,舌质淡红、苔腻、脉弦。查血脂、肝功能正常,B超示脂肪肝(肝内光点密集增强,后缘回声减弱,肝内管道显示不清),此乃肝郁气滞,痰气交阻所致诸症,治以理气舒肝、化痰通络,予上二方化裁施治,服药20剂后症状消失,继服药120d后,复查B超提示肝脂肪浸润。4攻邪顾护气养血药浓-加味剂为主应顾护嘴唇脾虚气郁,外感时热疫毒可致有形的病理产物痰湿、瘀浊、热毒终积聚于肝,所谓“痰瘀相关”、“痰瘀同病”,病脂肪肝者每易形成热毒痰瘀互结的病理特点,三者相互影响,产生胁下攻撑不适或积块,胁肋刺痛,食欲不振,腹胀或痛,精神萎糜,面部赤缕斑斑,乏力,恶心等表现,舌质暗有瘀点,苔腻,脉涩或弦。治当逐瘀化痰,清解热毒,而且本型患者大多病程较长,正气已不同程度受损,故临床根据病史长短,邪正盛衰,在攻邪的同时应适当顾护正气,处方常以导痰汤、复元活血汤出入化裁,常用药物:法半夏、茯苓、枳壳、制胆南星、白花蛇舌草、当归、黄芪、丹参、柴胡、红花、桃仁、海藻、昆布等。案例4:陈某,男,37岁,患慢性乙型肝炎10a,未予治疗,于2002年10月初诊。诉胁肋攻窜灼痛,有时疼痛如针刺,精神萎糜,不欲饮食,食后腹胀,晨起泛恶,口苦而粘,舌质淡紫,苔腻,脉弦数。症属热毒痰瘀互结。B超示肝大,脂肪肝。查血脂:胆固醇7.8mmol/L,甘油三脂2.1mmol/L,HDL-C1.01mmol/L,肝功示AST为152u,乙肝两对半示:HbsAg(+)、HbeAg(+)、HbcAg(+),以上二方化裁30余剂后全身情况改善,继以前方出入内服120d后,诸症明显减轻,复查B超示:肝内脂肪浸润,复查血脂:胆固醇5.7mmol/L,甘油三脂1.7mmol/L,HDL-C1.03mmol/L,肝功能正常,乙肝两对半指标无改变。5倦乳酸、舌质红、少胶、脉细脂肪肝病位在肝,涉及脾脏、胆腑,然病程长者,久病及肾。该病初起,以邪实为主,然热毒、痰浊、瘀血久久留恋,肝木疏泄失常,久而化火伤阴,同时肝为刚脏,赖肾水以滋养,故凡脂肪肝久病者常致肝肾阴虚,出现一派阴虚阳亢之象,病至此时,虚实夹杂,更趋复杂。临床症见胁肋隐痛,头昏目眩,口燥咽干,烦躁少寐或胃痛隐隐,面色憔悴,体倦腰酸,舌质红少苔或舌体瘦小,舌底脉络迂曲怒张,苔薄黄,脉细。治宜滋阴柔肝,兼以攻邪时不宜攻伐太过,以免进一步损伤正气。常用一贯煎或杞菊地黄丸加味,药选:沙参、枸杞子、当归、川楝子、麦冬、石决明、海藻、白芍、山药、山茱萸、牡丹皮、蛇舌草、丹参等。案例5:文某,男,退休干部,68岁,于2002年1月初诊。一向嗜食肥甘之品,于5年前体检时诊断为脂肪肝后戒烟酒,改进低脂、低盐饮食,因无明显不适未作治疗。近0.5a来,患者时感头昏不适,右上腹隐痛,口燥咽干,少寐体倦、腰背酸软,舌质红,少苔,脉细。查血脂:胆固醇8.7mmol/L,甘油三酯3.5mmol/L,HDL-C1.02mmol/L,肝功能示ALT为89u,B超