脊柱病变影像诊断课件

脊柱疾病的影像诊断1编辑版ppt内容提要影像学检查方法的比较正常影像解剖椎间盘病变脊柱退行性变脊柱肿瘤（骨肿瘤、脊髓肿瘤、髓外肿瘤）脊柱结核脊柱先天性异常影像学新技术在脊柱病变中的应用2编辑版ppt影像学检查方法的比较3编辑版ppt影像学检查方法的比较X线空间分辨率高，观察解剖结构的连续性好。但密度分辨率差，只能区分骨－软组织－空气。解剖结构互相重叠，不能显示椎间盘及椎旁软组织。适合于骨质病变的检查。CT

密度分辨率高，能区分2000～4000级别不同密度的人体组织，能直接显示椎间盘。横断面成像观察人体解剖结构连续性差（3维成像除外）。MRI

任意层面显示解剖结构，多参数、多序列成像，显示脊髓、椎间盘尤佳。能显示骨髓病变。特别适合于脊柱病变检查。4编辑版pptX线空间分辨率高，观察解剖结构的连续性好。但密度分辨率差，只能区分骨－软组织－空气。解剖结构互相重叠，不能显示椎间盘及椎旁软组织。适合于骨质病变的检查。5编辑版ppt男，42岁。颈腰部不适，走路踩棉花感。临床诊断：退行性变，X线：退行性骨关节病，

MRI：胸髓肿瘤6编辑版pptCT的常识利用探测器测定穿过人体后衰减的X线量，通过计算机重建成人体的横断面图像。现代计算机技术可进行三维重建。密度分辨率高于X线。CT有电离辐射。

CT＝X线＋计算机7编辑版pptCT

密度分辨率高，能区分2000～4000级别不同密度的人体组织，能直接显示椎间盘。横断面成像观察人体解剖结构连续性差（3维成像除外）。8编辑版ppt9编辑版ppt10编辑版pptMRI常识探测人体H＋发出的电磁波信号，计算机成像。自然状态下，人体H＋杂乱无章的运动，发出的电磁波信号极其微弱，且互相干扰，不能检测到，将人体置于强磁场内，H＋运动步调一致，发射射频脉冲后可测到回波信号，探测器接收后传入计算机成像。MRI无电离辐射。原理复杂，图像直观。任意层面显示解剖结构，多参数、多序列成像，显示脊髓、椎间盘尤佳。能显示骨髓病变。特别适合于脊柱病变检查。11编辑版pptMRI常用序列T1加权像突出T1成分（TR500，TE50）T2加权像突出T2成分（TR1500，TE150）脂肪抑制序列通过抑制脂肪信号或突出水的信号鉴别水肿与脂肪、出血。其它序列。12编辑版pptT1加权像T2加权像13编辑版ppt椎间盘炎T1加权像T2加权像脂肪抑制14编辑版ppt脊柱影像学检查方法的选择脊柱骨质病变及脊柱的生理曲度－X线椎间盘、椎间小关节、软组织病变－CT脊柱骨髓病变、骨质病变、椎间盘、脊髓、神经根、椎旁软组织－MRI15编辑版ppt平扫与增强扫描平扫不用造影剂的普通扫描增强扫描静脉注射造影剂后，观察病变强化的程度（反映血供状态），有助于病变的定性及明确病变与邻近结构的关系。CT增强扫描造影剂：碘需做过敏试验MRI增强扫描造影剂：钆不需做过敏试验16编辑版ppt平扫增强椎管肿瘤17编辑版ppt椎间盘突出与肿瘤并存18编辑版ppt正常影像解剖19编辑版ppt一、X线解剖（颈椎）20编辑版ppt脊柱的影像解剖（X线）颈1、2及环齿关节颈1环形，无椎体、关节突及棘突。颈2齿状突。21编辑版ppt颈3～7及钩椎关节颈3～7钩突（钩椎关节）颈1～7横突有孔（横突孔，椎动脉通过）22编辑版pptCT、MRI血管成像可以显示椎动脉23编辑版pptX线解剖（腰椎）24编辑版ppt腰3横突最长，是最可靠的定位标志，不要把发育过小的肋骨误认为横突25编辑版ppt26编辑版ppt颈椎：颈1环形，无椎体、关节突及棘突颈2齿状突，颈3～7钩突（钩椎关节），颈1～7横突有孔（横突孔，椎动脉通过）CT的影像解剖（颈椎）27编辑版ppt28编辑版ppt正常颈段脊髓颈椎骨质增生29编辑版pptCT的影像解剖（腰椎）腰椎：腰1椎体略呈楔形，上部腰椎椎管椭圆形，下部椎管三角形（侧隐窝）30编辑版ppt正常腰椎间盘CT31编辑版ppt32编辑版ppt正常腰椎间盘CT33编辑版ppt正常CT解剖（胸椎）34编辑版ppt正常CT解剖（骶骨）35编辑版ppt如何阅读CT片？36编辑版ppt三、MRI影像解剖（腰椎）矢状位T1、T237编辑版ppt正常腰椎间盘MRI38编辑版ppt冠状位的扫描39编辑版ppt颈段椎管内结构：脊髓中央的灰质“H”形物质和外面的白质，蛛网膜下腔脊髓横断面解剖40编辑版ppt椎间盘与神经根的关系41编辑版ppt42编辑版ppt矢状位T1、T2加权像横轴位T2加权像如何阅读磁共振片？43编辑版ppt颈椎退行性疾病因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者，称为颈椎病。神经根型（50～60%)致压物压迫脊神经根或被动牵拉产生神经根性症状。脊髓型（10～15％）退变颈椎压迫脊髓产生症状。椎动脉型由于颈椎退变机械压迫或所致颈椎节段性不稳定，使椎动脉受压或刺激，使椎动脉狭窄、折曲或痉挛造成椎基动脉供血不全。交感型颈椎病中年妇女多见，与长期低头，伏案工作有关。主要表现为交感神经的症状。44编辑版ppt影像学表现X线：生理曲度异常，椎间隙变窄，椎体骨质增生，椎间孔狭窄。功能位片颈椎节段性不稳定，表现为在过伸和过曲位时椎间滑移>3mm。CT：椎间盘突出，椎管矢状径变小，椎间孔变窄，后纵韧带增厚、钙化、脊髓受压。MRI：椎间盘突出，椎管变窄，硬膜囊及脊髓受压。炎症时髓内可见软化灶。45编辑版ppt钩椎关节增生46编辑版ppt47编辑版ppt48编辑版ppt49编辑版ppt后纵韧带增厚、钙化50编辑版ppt腰椎间盘突出症病理分为5型纤维环膨出：纤维环呈环状向周围突出，但纤维环无断裂，可引起神经根受压。纤维环局限性突出：纤维环局限性突起，内层纤维环断裂，髓核向内层纤维环薄弱处突出，外层纤维环完整。椎间盘突出：突出的髓核为很薄的外层纤维环约束，产生较严重的症状。椎间盘脱出：髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根外侧、内侧、或椎管前方正中。游离型椎间盘：脱出的髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内或蛛网膜下腔。51编辑版ppt正常膨出突出脱出髓核游离椎间盘病变52编辑版ppt53编辑版ppt影像学表现X线：可完全正常。正位片侧弯，侧位椎间隙变窄，典型表现为椎间隙前窄后宽。CT：可直接显示突出的椎间盘及对神经组织的压迫。并可观察骨性结构和及韧带的变化。MRI：椎间盘T2信号减低并直接显示突出的部位，椎管内结构受压的程度。尤其有利于显示游离型椎间盘游离的部位。CT和MRI均不能显示纤维环。54编辑版ppt椎间盘膨出55编辑版ppt椎间盘突出（中央型）56编辑版ppt正常椎间盘突出（外侧型）57编辑版ppt58编辑版ppt59编辑版ppt椎间盘突出、黄韧带肥厚60编辑版ppt61编辑版ppt62编辑版ppt63编辑版ppt椎间盘脱出，髓核游离64编辑版ppt腰椎间盘突出MRI65编辑版ppt66编辑版ppt椎间盘脱出67编辑版ppt68编辑版ppt+C-C-c髓核向上游离69编辑版ppt70编辑版ppt椎间盘突出与肿瘤并存71编辑版ppt胸椎间盘突出72编辑版ppt椎管狭窄中央型椎管狭窄（矢状径狭窄）：<10mm绝对狭窄，10~13mm相对狭窄。神经根管狭窄：由于腰神经发出水平不同，神经根管长度与角度各异。侧隐窝狭窄：主要是腰4、5，侧隐窝前后径正常>5mm，<3mm为狭窄。73编辑版ppt椎管狭窄74编辑版ppt腰椎滑脱与椎弓峡部裂75编辑版ppt腰椎滑脱相邻两椎体发生向前或向后相对位移。根据原因分为：椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性和病理性。滑脱使局部椎管容积减小，马尾神经和神经根受压，有类似椎管狭窄的症状。76编辑版ppt影像学表现X线：45O斜位片是最佳的检查方法，可明确有无椎弓峡部裂（“狗颈部”可见裂隙）。CT：可显示有无峡部裂，及椎骨移位的程度。MRI：可显示滑脱的程度及椎管内容物受压的情况，也可直接显示峡部裂。77编辑版ppt78编辑版ppt脊柱滑脱的分度Ulmann征峡部裂性腰椎滑脱X线侧位片示上一椎体对下一椎体发生的向前移位。从下一椎体前缘画一垂直于椎间隙的水平线，正常此线不与上一椎体相交。将上一椎体下缘分成4等分，若此线位于前方第一等分内为ⅠO，第二等分内为ⅡO，依次类推。79编辑版ppt脊柱滑脱，椎管狭窄80编辑版ppt81编辑版ppt82编辑版ppt83编辑版ppt84编辑版ppt脊柱结核

按病灶的始发部位，分中心型和边缘型，中心型病灶的骨质破坏出现在椎体中心，初期因病灶较小不能在X线片显示，CT有利于发现早期病灶,并可发现椎旁脓肿，CT的缺点是难以评价椎间隙变窄。MRI不仅能发现椎体的骨质病变，还能评价椎间隙变窄的程度、椎旁脓肿的大小，椎管内侵犯的程度。85编辑版ppt脊柱结核（X线表现）骨质破坏，生理曲度异常。椎间隙变窄，椎体融合。死骨形成。椎旁脓肿。86编辑版ppt87编辑版ppt脊柱结核（CT表现）CT的主要表现是椎体破坏、椎管内累及的程度、脓肿的大小。发现X线平片不能发现的小的骨质破坏区，明确脓肿的大小及其与周围脏器的关系。椎体破坏CT表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭窄。椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有钙化，增强扫描可见脓肿周边呈环形强化。88编辑版ppt89编辑版ppt90编辑版pptMRI表现MRI:椎体破坏在T1WI低信号，T2WI为高信号并混杂中～低信号影。冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。椎旁脓肿呈长T1和长T2信号。91编辑版ppt腰3、4、5结核并椎旁脓肿92编辑版ppt腰5－骶1结核93编辑版ppt胸椎结核194编辑版ppt腰2、3结核95编辑版ppt腰2、3结核96编辑版ppt97编辑版ppt腰5－骶1结核98编辑版ppt脊柱感染性疾病椎间盘炎：既可以是全身感染的一部分，也可能是局部创伤，如椎间盘的介入治疗后感染。MRI表现：椎体终板长T1、长T2信号，椎间盘正常形态消失，呈长T1、长T2信号。99编辑版ppt椎间盘炎（椎间盘突出经皮切除术后）100编辑版ppt椎间盘炎（平扫）101编辑版ppt脂肪抑制序列102编辑版ppt脊髓炎性疾病（颈髓炎，脊膜强化）103编辑版ppt104编辑版ppt蛛网膜粘连105编辑版ppt脊柱肿瘤椎管内肿瘤髓内肿瘤髓外硬膜下肿瘤髓外硬膜外肿瘤脊柱骨肿瘤（原发肿瘤、转移瘤）106编辑版ppt

椎管内肿瘤椎管内肿瘤是指起源于脊髓及其相邻组织结构的肿瘤，可发生于脊髓的任何节段，胸段占椎管内肿瘤42％左右，颈段约占26％,腰段和马尾部各占14％，圆锥部占4％。椎管内肿瘤按发生部位分:脊髓内肿瘤

(约占10％—15％)；髓外硬膜内肿瘤(约占60％—70％)；硬膜外和硬膜内外肿瘤(约占15％-25％）。107编辑版ppt椎管内肿瘤的影像学定位诊断髓内肿瘤：脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄。髓外硬膜下肿瘤：肿瘤位于脊髓与硬膜（或蛛网膜）之间，肿瘤侧蛛网膜下腔扩大，脊髓受压移位，对侧蛛网膜下腔变窄。髓外硬膜外肿瘤：肿瘤位于硬膜外，硬膜受压，肿瘤侧蛛网膜下腔受压、变窄明显，脊髓移位，对侧蛛网膜下腔变窄。108编辑版ppt109编辑版ppt症状脊髓是中枢神经系统传入和传出通路的集中处，又包含各种脊髓反射中心。脊髓位于骨性椎骨内，当椎管内发生肿瘤时，由于椎管本身无扩张性，很容易造成对神经根的刺激与脊髓的损害，而出现相应的神经系统症状，通常可分为三个时期:110编辑版ppt神经根刺激期是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压的神经根所支配的区域内。这种根性疼痛开始为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区域内有感觉过敏。随神经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消失。根性疼痛常见于髓外肿瘤，以颈段和马尾部肿瘤为明显；髓内肿瘤则极为罕见。如果肿瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛，而出现运动神经根的刺激症状，表现为受压节段或所支配肌肉的抽动（肌跳），伴肌束颤动、运动不灵或无力等。这种肿瘤早期对神经根的刺激所致的感觉、运动异常，由于部位明确，固定，对定位诊断很有意义。111编辑版ppt脊髓部分受压期在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退（Brown-SequrdsSyndrome）。此综合症在髓内肿瘤极为罕见。从脊髓的前面或后面正中生长髓外肿瘤也无此症状，而只有两侧基本对称的感觉减退和肌力减弱，并逐渐加重。112编辑版ppt脊髓完全受压期是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。肿瘤平面以下部位汗腺分泌减少，皮肤干燥、粗糙、少汗或无汗。瘫痪的肢体可出现静脉瘀血或水肿，此期容易发生骶尾部褥疮。113编辑版ppt在分析运动和感觉传导障碍时，应注意它们发展的顺序和方向，有助于鉴别髓内与髓外肿瘤。脊髓的麻痹可分为上行性和下行性两类。由于脊髓内感觉及运动通路的纤维排列层次关系（图），上行性麻痹的特点是运动和感觉障碍是从肢体的远端开始的，因为最初肿瘤的压迫仅累及脊髓最表面的长传导束纤维，而后才影响到深部的短传导束纤维。上行性麻痹常见髓外肿瘤，下行性麻痹常见于髓内肿瘤，其特点是感觉、运动障碍由上向下发展。因髓内肿瘤首先压迫的脊髓深部纤维。此外应注意会阴部的感觉障碍特征，髓外肿瘤后期，当肢体感觉消失时，在会阴部，外生殖器和肛门外常发现皮肤感觉、尤其疼痛感觉依然存在。而在髓内肿瘤感觉障碍常包括会阴部。114编辑版ppt115编辑版ppt临床诊断脊髓压迫的基本临床特征是病程缓慢，呈进行性加重的节段性的脊髓长束压迫症状。节段性症状如病变节段的神经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后期表现下肢痉挛瘫痪。（一）病史与体格检查脊髓肿瘤起病缓慢，个别也有起病较急的。要注意首发症状以及病程发展的先后顺序。早期的神经根痛以及起至脚、趾远端的上行性感觉、运动障碍是髓外肿瘤的表现。除细致和反复的神经系统检查外，不可忽视全身的检查。如背部中线及其附近的皮肤有窦道或陷窝，常提示椎管内的病变是胚胎残余肿瘤等。怀疑转移性肿瘤时注意检查原发病灶。一旦确诊为脊髓肿瘤，则应进一步进行定位诊断。116编辑版ppt（二）肿瘤平面定位

1.高颈段（C1-4）肿瘤：颈、肩或枕部痛。四肢呈不全性痉挛瘫痪，肿瘤平面以下深、浅感觉丧失，大小便障碍。颈4肿瘤时，可出现膈神经麻痹，出现呼吸困难或呃逆。

2颈膨大部（C5-T1）肿瘤：双上肢呈弛缓性瘫痪（软瘫），双下肢痉挛性瘫痪（硬瘫）、手、臂肌肉萎缩、肱二、三头肌腱反射消失，或眼交感神经麻痹：同侧瞳孔及眼裂缩小，眼睑下垂，眼球轻度凹陷（霍纳氏症）。大、小便障碍。

3上胸段（T2-8）肿瘤：胸、腹上部神经痛和束带感。双上肢正常。双下肢硬瘫，腹壁及提睾反射消失。

4下胸段（T9-12）肿瘤：下腹部及背部根痛和束带感。双上肢正常，双下肢硬瘫。肿瘤平面以下深、浅感觉障碍，中、下腹反射消失，提睾反射消失。

5园锥部肿瘤（L1-2）：发病较急，会阴部及大腿部有对称疼痛，便秘及尿潴留，性功能障碍，跟腱反射消失。

6马尾部肿瘤（L2以下）：先一侧发病，剧烈根痛症状以及会阴部、大腿及小腿背部明显，受累神经支配下的肢体瘫及肌肉萎缩，感觉丧失，膝、跟腱反射消失。大、小便障碍不明显。117编辑版ppt脊髓内肿瘤[病因、病理]

脊髓内肿瘤主要为神经胶质瘤，以星形细胞瘤和室管膜瘤为常见，少见的肿瘤有血管网状细胞瘤、表皮样囊肿、转移瘤等。118编辑版ppt影像表现MRI检查：能直观地显示肿瘤及与周围组织的关系，无创性作出肿瘤的定位、定量乃至定性诊断，是目前脊髓肿瘤诊断的最佳选择。脊髓膨大，蛛网膜下腔变窄、闭塞、出现充盈缺损。星形细胞瘤：T1WI上呈不均匀性稍低信号，T2WI上呈不均匀性高信号，囊变区为水时，T1WI上呈均匀性低信号，出血或含大量蛋白质时，T1WI上呈高信号。Gd-DTPA增强扫描实性肿块强化，囊变区无强化。室管膜瘤：T1WI上肿瘤呈等或稍低信号，T2WI上呈等或高信号，增强扫描肿块均匀性强化，水肿和囊变区无强化，肿瘤边界显示更清楚。血管网状细胞瘤实体部分为血管巢，T1WI、T2WI上均呈高信号，瘤内和瘤周可见血管流空119编辑版pptCT检查：横轴位上显示：①局部脊髓对称或者不对称性增粗，周围脂肪间隙变窄或者消失；②肿瘤呈等或低密度灶，脂肪瘤出现负CT值；③增强扫描肿瘤强化不明显，富血管肿瘤如室管膜瘤可出现强化120编辑版ppt髓内肿瘤(1)CT可见钙化121编辑版ppt脊髓肿瘤122编辑版ppt室管膜瘤（手术证实）123编辑版ppt

髓外硬膜内肿瘤

病因病理髓外硬膜内肿瘤常见为脊膜瘤和神经源性肿瘤，后者包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。这类肿瘤大多数为良性，早期诊断手术治疗效果较好。临床表现髓外硬膜内肿瘤好发于胸段及颈段，腰、骶段少见。神经根痛为首发症状，疼痛沿着神经根分布区扩展，在四肢呈线样、于躯干呈束带状分布，阵发性反复发作。病情进展逐渐出现脊髓长束损害，引起同侧上神经元性麻痹，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射征阳性。124编辑版ppt肿瘤位于硬膜与脊髓之间，脊髓受压向对侧移位，蛛网膜下腔患侧增宽，对侧变窄。

CT检查：脊膜瘤CT平扫呈等或略高密度灶，肿瘤的血运较丰富，呈明显均一性强化；神经纤维瘤可见椎间孔扩大，肿瘤向椎管内、外生长呈哑铃形，瘤内可有钙化，轻度均匀性强化。

MRI检查：脊膜瘤在矢状面T1WI呈等信号，肿块与受压移位的脊髓间的界限清楚，T2WI上肿块呈高信号，显示更加清楚，增强扫描肿块均匀性显著强化。神经鞘瘤和神经纤维瘤的MRI表现相似，T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号肿块，增强扫描肿块均匀性或者不均匀性轻度强化。125编辑版ppt髓外硬膜下肿瘤126编辑版ppt男，30岁，背部疼痛（1）127编辑版ppt男，30岁，背部疼痛（2）128编辑版ppt129编辑版ppt硬膜外肿瘤

病因病理：肿瘤位于硬膜外，常见者有转移瘤、脊膜瘤。神经纤维瘤、脊索瘤、脂肪瘤等，可同时累及硬膜内外。这类肿瘤大多数伴有椎骨破坏或椎管膨大，其预后决定于肿瘤的良恶性质。130编辑版pptCT检查：转移瘤显示椎管内硬膜外软组织肿块，有轻度均匀性强化，向内压迫脊髓使之移位变形，向外呈溶骨性偶尔为成骨性椎骨破坏。脊索瘤呈膨胀性生长，骨质破坏的范围大，软组织肿块不规则。神经源性肿瘤可单独生长于硬膜外，更多的同时生长于硬膜内外呈哑铃状，CT表现较为特征。脂肪瘤呈均匀低密度肿块，CT值为负值，偶可为等密度病灶。

MRI检查：转移瘤MRI较CT敏感，肿块T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，同时可见蛛网膜下腔变窄和脊髓受压移位，椎体及附件骨质破坏。脊索瘤的软组织肿块在T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号；膨胀性骨质破坏，骨皮质保持完整。脂肪瘤T1WI和T2WI上均呈高信号，脂肪抑制序列抑制其信号强度。131编辑版ppt（神经原性肿瘤）132编辑版ppt髓外硬膜外肿瘤哑铃状生长133编辑版ppt神经鞘瘤134编辑版ppt神经鞘瘤135编辑版ppt神经原性肿瘤136编辑版ppt神