患者血液管理

关于患者血液管理患者血液管理（PBM）----基于循证医学

以提高患者疗效为目的，为使输血患者得到最优的管理并且保证血液临床输注效果所采取的系列措施的统称

包括：围手术期自体输血及药物应用

第2页,共39页，2024年2月25日，星期天实现患者血液管理三大要素

1.促进自身造血

2.严格控制出血与失血

3.促进机体对贫血的生理代谢第3页,共39页，2024年2月25日，星期天怎样实现患者血液管理

1.纠正贫血、优化凝血功能

2.科学合理输血

3.血液保护技术第4页,共39页，2024年2月25日，星期天血液管理策略第5页,共39页，2024年2月25日，星期天1.严格根据临床指征---实施输血

2.改善术前贫血、血小板低下与凝血障碍等状况

3.加强患者旁输血相关指标检测

4.开展围术期自体输血

5.加强医护人员培训---提高意识

6.减少患者血液费用支出第6页,共39页，2024年2月25日，星期天分类第7页,共39页，2024年2月25日，星期天根据血液来源分类

★同种异体血液

★自体血液第8页,共39页，2024年2月25日，星期天同种异体血液

第9页,共39页，2024年2月25日，星期天自体血液

第10页,共39页，2024年2月25日，星期天成分输血

第11页,共39页，2024年2月25日，星期天一、定义

在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一种或多种血液成分分离出而制成的血液制剂与单采成分血的统称为成分血

成分输血是指根据患者病情需要，输注所需的成分血，以期达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需成分的输入

第12页,共39页，2024年2月25日，星期天二、基本原则

1.严格掌握输血适应证；

2.成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求，一次足量输注才能达到预期治疗目标；

3.各种血液成分应符合国家质量标准，均在保存期内使用第13页,共39页，2024年2月25日，星期天三、临床常用血液成分

第14页,共39页，2024年2月25日，星期天品名特点悬浮红细胞采用特定方法将采集到多联塑料血袋的全血中的大部分血浆分离出后，向剩余物加入红细胞添加液制成的红细胞成分血。可降低因血浆输注引起的输血不良反应的发生率，尤其是可减轻受血者的循环负荷。由于血细胞比容（Hct）约为0.50～0.65，输注过程较为流畅。去白细胞悬浮红细胞使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中至少99.9%白细胞，并使残留在悬浮红细胞在的白细胞数量低于一定数值的红细胞成分血。可有效减少非溶血性发热反应、巨细胞病毒（CMV）感染及同种免疫反应的发生等。洗涤红细胞采用特定的方法将保存期内的全血或悬浮红细胞应用大量等渗溶液洗涤，几乎去除所有血浆成分和部分非红细胞成分，并将红细胞悬浮在氯化钠注射液中制成的红细胞成分。溶血率＜红细胞总量的0.8%。冰冻解冻去甘油红细胞采用特定的方法将冰冻红细胞融解后，清除几乎所用的甘油，病将红细胞悬浮一定量的0.9%氯化钠注射液中的红细胞成分血，其红细胞回收率应≥80%。（一）红细胞成分

1.常用种类第15页,共39页，2024年2月25日，星期天红细胞输注指征第16页,共39页，2024年2月25日，星期天红细胞制剂

手术及创伤患者

非手术患者不输注血红蛋白＞100g/L，血细胞容积＞0.3，血红蛋白＞100g/L，血细胞容积＞0.3，立即输注血红蛋白＜70g/L，血细胞容积＜0.21血红蛋白＜60g/L，血细胞容积＜0.18应输注血红蛋白70-100g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等血红蛋白60-100g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等2.适应证第17页,共39页，2024年2月25日，星期天（二）血浆类成分

1.常用种类新鲜冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，在18小时内将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。与新鲜冰冻血浆相比，缺少不稳定凝血因子等。病毒灭活新鲜冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，在18小时内将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病的风险，但会损失部分不稳定的凝血因子。病毒灭活冰冻血浆采用特定的方法在全血有效期内，将血浆成分分离出并应用亚甲蓝病毒灭活技术进行病毒灭活后冰冻呈固态成分。降低经输血传播病毒性疾病的风险。与新鲜冰冻血浆相比，病毒灭活冰冻血浆缺少不稳定凝血因子等。冷沉淀凝因因子(冷沉淀)采用特定的方法将保存期内新鲜冰冻血浆在1-6℃融化后分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质在1小时内速冻成固态的成分血。主要含有：FⅧ因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维蛋白稳定因子与纤维结合蛋白第18页,共39页，2024年2月25日，星期天血浆输注适应证第19页,共39页，2024年2月25日，星期天2.适应证

（1）新鲜冰冻血浆输注（手术与非手术患者）

1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），伴有创面弥漫性渗血

2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止

3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源性制剂供应缺乏时

4）对抗华法令药物过量

第20页,共39页，2024年2月25日，星期天（2）冷沉淀输注（手术与非手术患者）

1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时

2）血友病A患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性FⅧ供应缺乏时

3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友病（vWD），在含vWF的血浆药源性FⅧ供应缺乏时

4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等第21页,共39页，2024年2月25日，星期天（三）血小板成分

1.常用种类品名特点手工分离浓缩血小板采集后置于室温保存和运输的全血于采集后6小时内或采集后置于20-24℃保存和运输的全血24小时内，在室温条件下降血小板分离出，并悬浮于一定量血浆内的成分血。混有一定数量的红细胞。机器采集浓缩血小板使用血细胞分离机全封闭的条件下自动将符合要求的个体血液中的血小板分离出并悬浮与定量血浆内的单采成分血。含有极少量红细胞，可降低同种免疫反应的发生率。第22页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板输注适应证第23页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板制剂手术及创伤患者非手术患者不输注血小板计数＞100×109/L血小板计数＞50×109/L立即输注血小板计数＜50×109/L血小板计数≤10×109/L应输注血小板计数50-00×109/L，倘若伴有出血倾向或/和血小板功能低下血小板计数10-50×109/L，倘若伴有出血倾向或/和血小板功能低下2.适应证第24页,共39页，2024年2月25日，星期天（四）辐照血液成分品名特点保存条件适应症辐照血液成分使用25-30Gy的γ射线对血液照射，使血液制剂中的T淋巴细胞失去活性所制成的成分血。可有效避免输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。由于辐照对红细胞膜有一定损伤，应及时使用，不宜存放过久。与相应血液成分保存条件相同。适用于免疫缺陷或处于免疫抑制状态的患者，如：肿瘤放化疗期间输血、造血干细胞移植输血、宫内输血、新生儿换血和输血、近亲属间输血等第25页,共39页，2024年2月25日，星期天四、血液成分使用的注意事项

第26页,共39页，2024年2月25日，星期天术中控制性低血压技术第27页,共39页，2024年2月25日，星期天一、定义

手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平，以减少手术野出血量，从而减少或避免输血，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。

如麻醉科医师缺乏经验或医疗机构缺乏相应监测设备，则应慎用此技术。

第28页,共39页，2024年2月25日，星期天二、适应证

1.血液供应丰富区域的手术，如：头颈部及盆腔手术等；

2.血管手术如：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形等；

3.创面较大且出血可能难以控制的手术，如：癌症根治术、髋关节置换术、脊柱侧弯矫形术、巨大脑膜瘤切除术及颅颌面整形术等；

4.区域狭小的精细手术，如：中耳成形术、腭咽成形术等。

第29页,共39页，2024年2月25日，星期天三、禁忌证

1.有明显器官或组织氧运输降低的患者；

2.重要器官严重功能不全的患者；

3.严重贫血、酸碱平衡失调、失血性休克等；

4.坐位开颅手术等。

第30页,共39页，2024年2月25日，星期天围术期自体输血第31页,共39页，2024年2月25日，星期天自体输血是指收集患者自身血液，经特殊处理后在需要时进行回输的输血方法，可应用于大量出血、血源紧张和稀有血型输血时。

该方法既可节约异体血，同时又减少了输血相关传染性疾病、溶血反应和免疫抑制的发生。

自体输血包括三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释及回收式自体输血。

实施自体输血前应签署知情同意书。

第32页,共39页，2024年2月25日，星期天★贮存式自体输血第33页,共39页，2024年2月25日，星期天1.定义：择期手术前2-3周内采集患者自身血液进行保存，在需要时输注。

2.适应证

（1）患者一般情况良好，血红蛋白≥110g/L或红细胞压积≥0.33；

（2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量的20%且输血可能性大；

（3）稀有血型；

（4）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难；

（5）拒绝同种异体输血。

3.禁忌证

（1）血红蛋白＜110g/L；

（2）全身性感染；

（3）凝血功能异常、溶血性疾病、红细胞形态功能异常、造血功能异常；

（4）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。第34页,共39页，2024年2月25日，星期天★急性等容血液稀释

（ANH）第35页,共39页，2024年2月25日，星期天1.定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。

2.适应证

（1）患者一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中失血量超过800ml或全身血容量的20%；

（2）稀有血型；

（3）体内存在血型免疫性抗体导致血液交叉匹配试验困难；

（4）拒绝同种异体输血。

3.禁忌证

（1）基础血红蛋白＜110g/L；

（2）低蛋白血症、凝血功能障碍、肾功能不全、静脉输液通路不畅及不具备监护条件；

（3）心功能II级或以上患者及重症患者慎用。第36页,共39页，2024年2月25日，星期天★回收式自体输血

第37页,共39页，2024年2月25日，星期天1.定义

回收式自体输血是指利用血液回收装置，将患者体腔内积血、手术失血或术后引流血液进行回收、抗凝、滤过和洗涤等处理，然后在需要时回输给患者本人。

2.适应证

（1）预期出血量>800ml或>20%