持续性血液净化的护理课件

持续性血液净化的护理持续性血液净化的护理CRRT的概况与进展1977年kramer将持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为CRRTContinuousRenalReplacementTherapy2000年更名为持续性血液净化(ＣＢＰ)ContinuousBloodPurification持续性血液净化的护理CRRT技术命名CAVH:

ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:

ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:

ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:

ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:

ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:

ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:

SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:

HighvlolumehemofiltrationCHFD:

ContinuoushighfluxdialysisCPFA:

ContinuousplasmafiltrationabsorptionCRRT:ContinuousRenalReplacementTherapyCBP:ContinuousBloodPurification持续性血液净化的护理CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿持续性血液净化的护理常规HD与CRRT的比较

常规HDCRRT治疗方式：间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中、大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高持续性血液净化的护理CBP治疗在各专科的应用内科呼吸科呼监室心内科心内监消化科血液科血液层流室神经内科外科心外监急诊科外科监护室普外科脑外科胸外科骨科肝胆外科持续性血液净化的护理治疗病种

肾脏替代治疗急/慢性肾功能不全伴有急性肾功能不全的MODS非肾性疾病支持治疗急性重症胰腺炎•感染性休克•ARDS严重水电、酸碱平衡紊乱•急性心衰挤压综合征•急性溶血•药物中毒肝功能衰竭支持持续性血液净化的护理

CRRT监护管理病情观察液体管理抗凝管理血管通路的管理报警的处理持续性血液净化的护理病情观察生命体征的监护血糖、血气、血电解质的监测出血的预防和监测体温的观察预防感染心理护理基础护理持续性血液净化的护理生命体征的监护监测患者的血压、心率呼吸、血氧饱和度观察患者神志、意识的变化

危重病人及老年患者在CRRT过程中随时可能发生病情变化，应设专人护理，动态评估病人意识状况、生命体征和CRRT的各种参数变化，及时记录。出现病情变化应该如何处理？持续性血液净化的护理血糖、血气、血电解质的监测严格遵医嘱配制置换液，需二人查对！正确留取标本，以免影响化验结果。严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1小时监测一次。血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测1次，使用注射泵调整胰岛素输注量。持续性血液净化的护理出血的预防和监测密切观察患者的各种引流液大便颜色伤口渗液持续性血液净化的护理体温的观察高温患者有助于患者降低体温多发性创伤、烧伤、急性重症胰腺炎等对一些体温不升或体温正常的患者表现寒战、畏寒。低温的处理辐射加温器Hugger病人取暖系统加热褥血液加温器溶液加热器CBP的治疗中体温的监测不容忽视！！持续性血液净化的护理措施提高室内温度，保持在22~25℃有自动加温装置的机器及时调整加温档将置换液放入恒温器加温后输入为患者加盖被褥，采取保暖措施大量置换液的输入更可能发生热源反应，配置和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！！持续性血液净化的护理预防感染管路、滤器的连接测压管与压力传感器的连接取样口置换液的不断更换留置双腔导管持续性血液净化的护理心理护理疼痛焦虑经济负担大隔离各种机器的噪声持续性血液净化的护理基础护理保持患者会阴清洁，血液滤过间歇使用带槽式便盆进行会阴部冲洗，使局部处于清洁、无异味状态。定期采用带槽式脸盆为患者进行头发清洗，尽量满足患者的舒适需要。对长期卧床患者可使用分压式气垫床、骶部置按摩器、定时按摩四肢。根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮发生。

CRRT护士要做协助工作！保证治疗的顺利进行！由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要持续性血液净化的护理液体管理的原理

是最基本的液体管理水平，以８～２４Ｈ作一时间单元，估计８～２４Ｈ内应去除的液体量，然后计算超滤率设定超滤量，即预测ＣＢＰ治疗的出超量．适用于治疗计划变化小，患者血流动力学相对稳定，能耐受暂时性容量波动的情况．一级水平持续性血液净化的护理液体管理的原理是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标．适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况．二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反映容量状态的指标来确定．二级水平持续性血液净化的护理液体管理的原理扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到要求的血流动力学指标．如中心静脉压、肺动脉楔压、平均动脉压，来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的更佳容量状态．此级水平液体管理更有科学依据，也更安全．三级水平持续性血液净化的护理药物管理口服给药静脉给药给药途径药物种类各类抗生素渗透性利尿剂甘露醇胶体人血白蛋白、代血浆、聚明胶肽等晶体生理盐水、葡萄糖、碳酸氢钠等持续性血液净化的护理时间管理白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属大分子物质，不会从透析膜滤出，可在CRRT体外循环血管通路中输入升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入抗菌素选择在CRRT治疗后输入或在更换管路滤器间期输入持续性血液净化的护理出入量统计入量分类摄入食物和水静脉输液胃肠道入液输血置换量出量分类大小便引流量出血渗液滤出量持续性血液净化的护理如何估量？婴儿称量杯输液泵微量泵药杯持续性血液净化的护理抗凝剂的管理

低分子肝素法安明、吉哌啉、速碧林普通肝素

低剂量肝素、正常剂量肝素无肝素

相对无肝素、绝对无肝素阿加曲班分类持续性血液净化的护理全身肝素化抗凝法常用剂量首次剂量予20U／kg，维持量为5～15U／（kg*h）或500U／h，大部分患者获得满意的抗凝效果。Crrt治疗的肝素用量治疗时间８小时10mg+5-7.5mg×8=50-70mg抗凝监测不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应动态监测凝血指标（WBCT）（ACT）等优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和缺点：出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。

护理人员要严密观察出凝血情况！

重危患者在治疗中使用越来越少！肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法持续性血液净化的护理低分子肝素法低分子肝素(LMWHs)是一类新型抗凝药物，抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。LMWHs首剂静注（抗Ⅹa活性）15～20U／kg，追加7.5～10U／（kg。h）LMWHs的缺点是半衰期长，用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。

持续性血液净化的护理无肝素抗凝法无肝素CRRT最好采用生物相容性好的滤器1评估病人凝血情况。做到心中有数！2观察滤器、动静脉壶外观情况。3冲管路时注意液面的高度。操作程序首先用含肝素5000

U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10～30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200～300

ml／min，首次冲洗应在5~10min内，通过冲洗来评估管路、滤器凝血情况。每15～30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。前稀释补充置换液，降低凝血风险。CRRT中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT持续性血液净化的护理抗凝的监测每1－2h监测ACT保持ACT在150-200”监测活动性出血注意管路凝血块持续性血液净化的护理血管通路的管理

静脉导管的护理动静脉内瘘的护理持续性血液净化的护理静脉导管的问题早期导管扭折导管头位置不佳过高或过低动脉端贴壁缝合过紧导管不在静脉血管后期血栓形成管外纤维鞘形成（fibrinsheathformation）导管流量不足持续性血液净化的护理导管相关并发症局部导管出口处隧道表现为红肿、渗出、结痂、臭味、疼痛等。全身性感染导管相关性菌血症导管感染持续性血液净化的护理静脉导管的护理治疗前,静脉导管的消毒按照北京市质控中心正规操作进行。消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素液,防止血栓进入血液循环。评估静脉导管是否通畅，观察伤口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况。严格无菌操作，防止导管感染。治疗中检查管路,防止受压、打折、扭曲、脱出。治疗结束后，先用生理盐水冲尽导管内残余血液，再用配制好的肝素生理盐水液封管。建立和维持一个良好的血管通路是保证疗顺利进行的基本条件评估检查消毒持续性血液净化的护理报警的处理对策检查动脉管路有无空气进入。管路是否受压、扭曲。调整血流量、夹闭动脉端，在补液处给生理盐水，建立闭式循环，调整静脉导管位置。持续性血液净化的护理报警的处理对策管路破损，给予及时更换滤器及血路管后继续治疗。血管痉挛可用热水袋热敷并减慢流量，解除痉挛后再加大血流量。持续性血液净化的护理报警的处理对策静脉穿刺部位肿胀应立即停机，拔出静脉端重新穿刺。管路打折时要及时理顺，防止按压管路。发现静脉壶有大量凝血块附着，及时下机，保证体外循环血液回至患者体内。持续性血液净化的护理报警的处理对策动脉压低产生的气泡，可分别从动静脉壶的侧管，用无菌空针抽吸空气。置换液袋液体流空未及时更换，如大量空气进入管路，应先按压置换液泵键，关闭置换液泵，夹紧置换液管路；然后关闭血泵，将动脉管路连接无菌生理盐水，利用生理盐水驱除管路中空气，重新开启空气监测.更换置换液袋时应排清残留空气。检查管路连接处是否紧密、输液端夹子是否夹紧、管路是否破损和漏气。持续性血液净化的护理地震伤员的特点肢体残缺，四肢严重肿胀大量失血失液严重的水电解质紊乱开放性污染的创口多严重感染严重的心理问题持续性血液净化的护理面临的问题第一次见到批量严重挤压综合症病人第一次使用4种国际顶尖血液净化设备第一次参与内外科等多学科协作，尝试多种专科护理方式缺少受过CRRT护理培训的人员大量置换液体的配置护理难度大

持续性血液净化的护理地震伤病员的病情观察血管通路的保障无肝素抗凝治疗的要求高感染的控制心理护理持续性血液净化的护理NephrologyNurseCRRT工作原理常见问题处理办法何时和如何终止治疗常见报警及处理液体平衡计算评估凝血调整AP、VP、BFR、UFR的范围验证透析液或置换液的调整静脉导管的护理持续性血液净化的护理持续性血液净化的护理CRRT治疗过程中每小时观察项目注意管路扭曲、松散连接，病人出血情况监测静脉压（VP）和动脉压（AP）TMP△P变化评价血滤器和静脉壶出现凝血或纤维蛋白凝块观察超滤液的颜色记录动脉压（AP），静脉压（VP），血液流速（BFR）及出入液量持续性血液净化的护理CRRT治疗过程中每