四川省住院病历评分标准解析

1、.,2016年版四川省住院病历评分标准解析,.,内 容,分数分布,01,乙级病历项目,02,单否丙级项目,03,扣3分项目,05,扣2分项目,06,扣1分项目,07,04,扣5分项目,08,扣0.5分项目,.,分数分布,病案首页10分,01,入院记录20分,02,病程记录25分,03,手术相关记录10分,04,.,分数分布,出院（死亡）记录10分,05,知情同意书 10分,06,辅助检查 5分,07,医嘱及病历书写10分,08,.,乙级病历项目,入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时

2、间（8小时）内完成首次病程记录,.,乙级病历项目,首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录,.,乙级病历项目,入院48小时内无主治医师首次查房记录 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 会诊病人无会诊记录（会诊单）,.,乙级病历项目,输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术

3、(根据本医院具体规定)无术前讨论 无按规定手术应经过审批或授权的记录 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批,.,乙级病历项目,急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录 手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书,.,乙级病历项目,非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历,.,乙级病历项目,无

4、临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行 共34项,.,单否丙级项目,首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物,.,单否丙级项目,抢救病人无抢救记录 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 新生儿性别错误 无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名,.,单否丙级项目,无麻醉同意书或无签名 无麻醉记录单 无手术记录或24小时

5、内未按规定书写手术记录 无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术） 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录,.,单否丙级项目,患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 篡改、伪造病历 无长期医嘱单 因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清,.,单否丙级项目,病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行 共22项,.,单项扣5分的项目,出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏,.,单项扣5分的项目,首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无

6、经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全（5分/次）,.,单项扣5分的项目,未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（5分/次） 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录,.,单项扣5分的项目,申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成 输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不全等 无特殊

7、检查、特殊治疗记录,.,单项扣5分的项目,重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（5分/次） 自动出院或放弃治疗无记录 患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录 手术无术前小结 无术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访视记录,.,单项扣5分的项目,主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医师签名 无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录 无死亡证明书 出院记录（死亡记录）无医师签名 出院诊断填写错误,.,单项扣5分的项目,病危（重）通知书应发未发 无患者签署的离院责任书 无患者签署的外出检查风险告知书 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报

8、告单不一致 检验、检查报告单病人基本信息错误（5分/次）,.,单项扣5分的项目,医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱 诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 共35项,.,单项扣（）5分的项目,病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录 （扣6分） 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 （扣8分） 无主要诊治经过 （扣4分）,.,单项扣3分的项目,主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院

9、有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状 首次病程记录无病例特点 首次病程记录诊断依据不全 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见（3分/次）,.,单项扣3分的项目,重要的治疗措施未记录或记录不全（3分/次） 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（3分/次） 无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理（3分/次） 无对检查结果异常的相应处理意见、无危急值报告（3分/次）,.,单项扣3分的项目,重要操作未记录或记录不规范、不完善（3分/次） 修改诊断时，未记录修改理由 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴

10、别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估 上级医师查房记录无本人审阅及签名（3分/次）,.,单项扣3分的项目,无阶段小结或阶段小结未按规定书写 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单无标识（3分/项） 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）,.,单项扣3分的项目,手术记录描述不清一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中

11、标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情况及处理 （3分/项） 无出院医嘱或出院医嘱不全,.,单项扣3分的项目,死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 出院诊断名称不全或主次错误 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/次） 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名（3分/次） 共22项,.,单项扣2分的项目,门（急）诊诊断漏填或错填 出院其他诊断漏填或错填（2分/项） 其他手术操作名称漏填或错填（2分/项） 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填（2分/项） 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分/项）,.,单项扣2分的项目,有病理报告，主要病理诊断漏填

12、或错填 现病史记录不全 现病史陈述者未签字 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺,.,单项扣2分的项目,未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 未描述发病以来一般情况或欠缺 未描述既往疾病史 未描述既往传染病史 未描述既往输血史 未描述既往食物或药物过敏史,.,单项扣2分的项目,未描述既往预防接种史 未描述既往手术外伤史 未描述婚育史 未描述家族史 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项（2分/项）,.,单项扣2分的项目,查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2分

13、/项） 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,.,单项扣2分的项目,病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存） （2分/项） 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 （2分/次）,.,单项扣2分的项目,抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医

14、务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题 （2分/项） 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见（2分/项）,.,单项扣2分的项目,死亡病人无死亡通知书 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见） （2分/项） 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名） （2分/项）,.,单项扣2分的项目,交（接）班记录未按规定

15、书写 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期） （2分/项） 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名,.,单项扣2分的项目,无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出院的意见 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况） （2分/项） 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者

16、签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺被委托人签名 （2分/项）,.,单项扣2分的项目,麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期） （2分/项）,.,单项扣2分的项目,麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写

17、日期） （2分/项） 麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）（2分/项）,.,单项扣2分的项目,术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项） （2分/项） 术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看病人记录 （2分/次）,.,单项扣2分的项目,麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） （2分/项） 出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊

18、断、出院情况、出院医嘱、医师签名）（2分/项）,.,单项扣2分的项目,死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟） （2分/项） 出院记录（死亡记录）无入院诊断或入院诊断错误 无与诊断相关的重要辅助检查结果,.,单项扣2分的项目,治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无治疗效果 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间，或药名、剂量写错） （2分/项） 使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意书,.,单项扣2分的项目,特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） （2分/项） 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 （2分/次） 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记（2分/次