2012ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位

1、2012ESC心衰指南药物治疗的亮点,无症状 症状性,NYHA心功能分级与死亡风险,冠心病 高血压 瓣膜病 原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗 糖尿病合并高血压 既往心衰住院史,临床 稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡率 无症状轻度 中度 严重 20% /5 年 25% / 5 年 50% / 1年,NYHA,心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-Braunwald,新指南内容,定义及诊断 影像学检查在心衰评估中的应用 其它检查 预后评估 药物治疗 其他疾病的治疗 急性心力衰竭 ,心力衰竭患者的影像学评估,二维超声心动图及多普勒

2、超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检,心力衰竭患者的其他检查评估,其他生理功能评价 有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。 心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以

3、上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心力衰竭患者的预后评估（1）,心功能不全的程度判断（NYHA心功能分级） 根据患者自觉的活动能力划分为四级: 级:日常活动无心衰症状 级:日常活动出现心衰症状 级:低于日常活动出现心衰症状 级:在休息时出现心衰症状,心力衰竭患者的预后评估（2）,根据LVEF的预后评估 LVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一 LVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一 反映左室收缩功能的LVEF与NYHA心功能分级并非完全一致,心力衰竭患者的预后评估（3）,心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：450 m,新指南内容,定义

4、及诊断 影像学检查在心衰评估中的应用 其它检查 预后评估 药物治疗 其他疾病的治疗 急性心力衰竭 ,心力衰竭的标准治疗药物,利尿剂(类，A级) 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。 利尿剂是症状性心衰治疗的基石。,心力衰竭的标准治疗药物,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级) 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。 ACEI一

5、般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。 ACEI与受体阻滞剂用有协同作用。,心力衰竭的标准治疗药物,受体阻滞剂(类，A级) 所有慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从极小剂量开始，每24周剂量加倍。,受体阻滞剂的禁忌症,禁用 IIIII度房室传导阻滞 病窦综合征 显著的心动过缓 AHF

6、 心源性休克 慎用 孕妇和哺乳期妇女 支气管哮喘 II型糖尿病 周围血管病,心力衰竭的标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂 (类，B级) 醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。 短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。 如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,心力衰竭的标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂 (类，B级) 适用于中、重度心衰(NYHA-级)患者,AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 主要危险

7、是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L以下，血钾低于5.0 mmol/L。 螺内酯起始剂量10 mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,新指南亮点之一：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能级)心衰患者,EMPHASIS-HF试验证实，该药可使心功能（NYHA）级心衰患者主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院)显著降低。 最近又发表了该研究五个高危人群亚组的分析结果：主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后6个月。 各亚组高钾血症(5.5mm

8、ol/L)发生率显著增高，但严重高钾血症(6.0mmol/L)发生率未见显著增加，提示在心功能(NYHA)级人群中长期应用依普利酮不仅有益，而且是安全的。,心力衰竭可以考虑的治疗药物,地高辛（b/B）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰LVEF40的窦性心律者； 长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B），较小治疗作用，对心衰没有影响； 肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）疗效不确定。,心力衰竭可以考虑的治疗药物,地高辛(a类， A级) 可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。 药理作用：正性肌力作用 负性传导作用 兴奋迷走神经 地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。,心力衰竭不建议使用的药物（益处未能被证实）,Statins（他汀类药物） 既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者； 在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处 Renin inhibitors（肾素抑制剂） Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗 Oral anticoagulants（口服抗凝药） 非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物未能证实可降低发病率-死亡率,对心力