妇产科复习资料选

1、妇产科复习资料选.txt大悲无泪，大悟无言，大笑无声。我们手里的金钱是保持自由的一种工具。女人在约会前，一定先去美容院；男人约会前，一定先去银行。妇科笔记女性生殖系统解剖生理1 动脉供应i. 卵巢动脉：自腹主动脉，供应卵巢输卵管，宫角处与子宫动脉的卵巢支会和ii. 子宫动脉：自髂内动脉。上支上行，至宫角分为宫底支和卵巢支，后者与卵巢动脉会和。下支分布于子宫颈和阴道上段。iii. 阴道动脉：来自髂内动脉，和子宫动脉阴道支、阴部内动脉分支吻合，供应阴道下段。因此阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应；中段由阴道动脉供应；下端由阴部内动脉、痔中动脉供应。iv. 阴部内动脉：髂内动脉终支，分为：痔下动脉、

2、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。2 月经周期的激素变化i. 从月经后fsh促进卵泡开始发育，产生e2，此时e2可以抑制fsh产生，但卵泡越成熟对fsh越敏感，所以e2水平一直是增高的。非优势卵泡失去fsh萎缩。e2增高到正反馈的时候fsh反而增高，并且诱导lh/fsh锋，排卵。ii. 排卵以后变成黄体，产生p和e2。若有受孕就由hcg维持变成妊娠黄体，如果没有的话，就退化，p可以抑制lh。若没有受孕，黄体退化，p、e2撤退，月经来潮。3 雌孕激素的作用i. 雌激素1. 增加子宫的血液循环，促使子宫发育肌层变厚，内膜呈增殖期改变。宫颈松弛分泌增加，有利于精子穿透2. 促进输卵管发育，增强蠕动和纤毛

3、摆动3. 促进阴道粘膜成熟，糖原储存，阴唇发育丰满4. 促进卵巢卵泡发育5. 促进乳腺基质生长，促进第二性征发育6. 通过正负反馈作用，调节垂体促性腺激素分泌7. 促进水鈉潴留，防止动脉硬化8. 促进长骨生长、加速骨成熟ii. 孕激素1. 抑制子宫肌层收缩2. 使子宫内膜呈分泌期改变，做好着床准备3. 抑制输卵管蠕动及纤毛作用，调节孕卵运行4. 在e2基础上促进乳腺腺泡发育，大量反抑制5. 负反馈下丘脑，抑制lh6. 刺激下丘脑体温调节中枢使体温升高。故排卵后体温升高0.3-0.5c是排卵的指标7. 促进蛋白分解，竞争醛固酮受体，促进水钠排泄。iii. 雌孕激素协同拮抗作用1. 协同：女性的生

4、殖器和乳房的发育方面2. 拮抗：子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、水鈉潴留等方面正常妊娠妊娠生理妊娠合并症妊娠合并心血管疾病妊娠对心血管系统的影响:1 妊娠期i. 循环血量增加1500ml,32-34周高峰ii. 心搏量增加80ml/次iii. 心率增加10-15/分钟2 分娩期i. 第一产程: 宫缩时血压上升, 回心血量增加500ml/次ii. 第二产程: 用力屏气时, 体/肺循环阻力增加iii. 第三产程: 血容量增加, 回心血量减少, 加重心脏负担3 产褥期i. 回心阻力消失, 血容量增加, 心输出量增加最危险的时期: 32-34周,分娩期,分娩后3天内为最危险时期, 容易心衰妊娠合并

5、心血管疾病对母儿影响:1 对母亲的影响:i. 心功能正常者可适应变化, 不正常者可能心衰ii. 高血压合并妊娠:高血压脑病, 心衰, 肾功能不全, 视网膜出血, 渗出iii. 能否妊娠足月取决于:1. 心功能i ii 级多没有问题, iii iv级心衰机会增多2. 类型, 风心病比先心病预后差3. 血管病变程度和脏器的功能状态4. 年龄5. 心衰病史6. 环境因素2 对胎儿影响i. 缺氧导致宫缩:造成早产, 胎儿窘迫, 胎死宫内ii. 胎盘功能低下:胎儿生长受限, 流产, 胎盘早剥妊娠糖尿病gdm(大题)妊娠期糖代谢变化及妊娠对糖尿病影响1 空腹血糖及两餐间血糖下降：因为胎儿摄取增加，肾小球滤

6、过增加，母体利用也增加- 若不减用胰岛素容易导致低血糖2 胰岛素抵抗：妊娠期分泌各种激素导致胰岛素抵抗（hpl，prl）-可以加重原有糖尿病3 hpl脂解作用使容易发生酮症酸中毒糖尿病对妊娠影响1 孕妇：i. 流产，早产，羊水过多，妊高症，酮症酸中毒2 胎儿i. 胎儿畸形ii. 胎儿高胰岛素血症，可导致：1. 巨大胎儿（4000g）。增加难产机会- 糖利用增加所致2. rds新生儿呼吸窘迫综合症- 胰岛素抑制表面物质形成3. 新生儿低血糖诊断- 妊娠期糖尿病（20周后）1 空腹血糖5.8mmol/l 2次 或/2 gct 50g葡萄糖负荷试验，1小时后血葡萄糖11.1 + fbg5.8 可诊断

7、 ； 若7.8查ogtt3 ogtt 75g葡萄糖耐量试验:i. 正常值：1小时（ 5.6）2小时（10.6）3小时（9.2）4小时（8.1）ii. 糖尿病：2项超标iii. gigt妊娠糖耐量受损：1项超标处理1 妊娠前：改用胰岛素2 妊娠期控制：i. 少量多餐ii. 胰岛素治疗iii. 运动3 妊娠监测i. 动态血糖ii. hba1ciii. b超监测有无神经管畸形iv. 监测胎肺成熟-不用地米4 分娩i. 合并妊高症，胎儿缺氧等及时终止妊娠ii. 不是剖宫产指征妊娠期贫血诊断标准：因血液稀释，诊断与正常人不同，正常女性血红蛋白120g/l诊断，妊娠期女性110g/l诊断分度标准：轻度贫血

8、：80-110中度贫血：60-80中度贫血：窒息4-7轻度窒息0-3重度窒息轻度窒息：apagar4-7分，心跳有力，呼吸表浅，肌张力好，对刺激有反映，皮肤青紫重度窒息：apagar0-3分，心率不规则，呼吸无，肌张力消失，刺激无反应，皮肤苍白厥冷处理：abcde方案阴道出血的鉴别诊断阴道出血：除了月经以外女性生殖各器官出血，包括外阴、阴道、子宫、输卵管阴道出血的七大因素：1 内分泌失调2 妊娠分娩异常3 肿瘤4 炎症5 损伤6 药物和避孕措施7 全身疾病白带异常：阴道炎、宫颈炎、肿瘤时量显著增多阴道四大炎症细菌性阴道病念珠菌阴道炎滴虫阴道炎老年性阴道炎病因菌群失调白色念珠菌菌丝相阴道毛滴虫雌

9、激素缺乏，细菌病史频繁性交，阴道灌洗免疫力下降，糖尿病公共设施传染，可有不孕绝经后，哺乳过久，vb缺乏症状：痒轻度痒超级痒轻度痒痒，灼痛分泌物增多白色，匀质，稀薄，超臭白色，豆腐渣样稀薄，脓绿，泡沫状，臭淡黄，稀薄体征：阴道粘膜正常白色膜片附着，外阴可有水肿红斑草每样出血点皱襞消失，出血点检查：显微镜线索细胞，无白细胞假菌丝，孢子体滴虫多白细胞，无滴虫，菌丝阴道ph4.54.5混合感染5.2-6.67.0氨臭味试验+（臭）阴性阴性阴性治疗：一般碳酸氢钠坐浴醋酸坐浴乳酸坐浴病因治疗甲硝唑，克林霉素抗真菌药如氟康唑甲硝唑雌激素阴道分泌物镜检格兰染色诊断标准：典型乳酸菌5/hpf; 两种或以上其他形

10、态细菌6/hpf线索细胞：阴道表面脱落的细胞，表面粘附厌氧菌正常阴道ph=3.8-4.4阴道毛滴虫适宜ph5.2-6.6生存，其可以消耗阴道糖原，阻止乳酸生成而提高ph。老年阴道炎时如有乳癌，子宫内膜癌禁用雌激素。血性白带做刮片。宫颈炎症急性宫颈炎1 病因：由沙眼衣原体及淋病奈瑟菌引起的粘液脓性宫颈炎(mpc)2 症状：阴道粘液脓性分泌物，痒，下腹坠疼，阴道出血。3 体检：宫颈充血水肿，粘膜外翻，脓性分泌物，触痛4 辅检：宫颈分泌物涂片见白细胞10/hpf, 排除滴虫感染（也有wbc）、培养5 治疗：三代头孢、喹诺同、大观霉素慢性宫颈炎病里改变1 宫颈糜烂：最常见,为宫颈柱状上皮外移呈现的 颗

11、粒状红色区，非真性糜烂甲、 深浅程度分类i. 单纯性糜烂，只为柱状上皮ii. 颗粒型糜烂，柱状上皮+间质增生iii. 乳突型糜烂，间质增生严重乙、 按面积分类i. i度糜烂，糜烂小于整个宫颈面积的1/3ii. ii度糜烂，占1/3-2/3iii. iii度糜烂，2/32 宫颈息肉，极少恶变，但需与息肉样表现的子宫恶性肿瘤鉴别3 宫颈黏膜炎4 宫颈腺囊肿，淡黄色小囊泡，由鳞状上皮堵塞宫颈腺体出口所致5 宫颈肥大慢性宫颈炎诊断与处理1 病史：可有急性宫颈炎病史2 症状：乳白色粘液状分泌物3 体检：宫颈糜烂，充血水肿，息肉，肥大4 辅检：阴道镜、宫颈刮片tct检查以除外宫颈上皮内瘤样病变（cin）和

12、早期宫颈癌5 处理（宫颈糜烂）：i. 物理疗法，如激光、冷冻、微波、红外；急性炎症为禁忌，于月经后进行。原理：破坏柱状上皮致使鳞状上皮生长ii. 药物治疗，硝酸银，铬酸iii. 手术，宫颈锥切宫颈肿瘤1 宫颈scj 鳞柱交界受激素影响，其相互交替的机制为移行带区的：i. 鳞状上皮化生，由未分化的储备细胞形成鳞状上皮，但其形成的鳞状上皮既不同于正常的鳞状上皮，也不同于非典型增生。ii. 鳞状上皮化，宫颈阴道部的鳞状上皮直接爬过，宫颈糜烂时愈合为此机制2 cin宫颈上皮内瘤样病变，为未成熟的化生鳞状上皮受刺激而成，成熟的则较稳定，其中各级都有可能突破基底膜成浸润癌i. cin，异型细胞局限于上皮层

13、的下1/3ii. cin ii，1/3-1/2iii. cin iii，累及全层，包括原位癌3 病理i. cin，iii级为原位癌，累及全层但未浸润基底膜ii. 宫颈（浸润）癌，既cin已透过基底膜iii. 宫颈鳞状细胞癌1. 大体类型：外生型、内生型、溃疡型、颈管型2. 镜下：镜下早期浸润癌、浸润癌iv. 宫颈腺癌：粘液腺癌、恶性腺癌、鳞腺癌4 转移途径及分期i. 主要转移途径为：局部浸润、淋巴转移ii. figo分期 iib期（已超出宫颈但未到阴道下1/3）前可做手术，以后不做5 诊断i. 症状：阴道流血（性交后），阴道排液（米泔水状）、晚期压迫症状ii. 体征：宫颈糜烂、触之出血、赘生物

14、、息肉、菜花、空洞、冰冻骨盆iii. 辅检：1. 宫颈刮片细胞学检查：tct（tct的报告叫做tbs分类，可判断是cin那期，但还是以活检为准）2. 碘试验，无特异性，用来识别宫颈病变的危险区3. 阴道镜4. 宫颈和宫颈管活检：确诊5. 宫颈诊断性锥切：多次tct阳性而活检阴性；或要排除浸润癌时iv. 鉴别诊断1. 宫颈糜烂、息肉：外观与cin难以判断，也可以有触之出血，做tct，活检结核2. 妊娠期宫颈乳头状瘤3. 子宫内膜异位症造成宫颈息肉病变，或者转移之宫颈。6 处理i. cini：按炎症处理，3-6月后随访刮片； cinii宫颈锥切术；ciniii子宫全切ii. 子宫颈癌手术治疗（一定

15、要切，分期决定清扫范围）：i-iib期可做手术iii. 放疗：iib期以后采取iv. 手术加放疗：iib期前较大病灶，令其缩小后再行切除；或做术后补充治疗v. 化疗：晚期复发转移患者，也可以跟手术联用。子宫肌瘤(大题)病因1 子宫肌瘤是由单克隆的平滑肌细胞增值而成, 多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成2 雌激素刺激肌瘤增大, 故发生于育龄妇女, 且常与子宫内膜增生, 子宫内膜息肉, 卵巢囊肿同在3 孕激素可以刺激肌瘤细胞核分裂4 子宫肌瘤细胞中雌激素受体较正常组织多病理改变1 大体:子宫肌瘤为实质球形结节, 与周围组织有明显界限,有假包膜(压迫周围组织形成非真包膜)2 镜下:为增生的成熟平滑肌

16、细胞和纤维组织组成, 核分裂相5/10hpf)3 变性：由于血管受压而变性，以玻璃样变最多见、肉瘤变少见。4 其他类型子宫肌瘤，均为良性生长类型1 肌壁间肌瘤2 浆膜下肌瘤3 粘膜下肌瘤诊断1. 症状：i. 月经改变1. 粘膜下：阴道不规则出血，脓血性白带2. 肌壁间：月经周期缩短，持续延长，出血量多3. 浆膜下：影响月经较少ii. 腹部肿块：子宫增大，以相当的妊娠月份描述iii. 白带增多：粘膜下可有脓血性白带iv. 腹痛：浆膜下肌瘤蒂扭转、红色变时剧烈腹痛，感染可引起坠疼v. 压迫症状vi. 不孕流产vii. 贫血2. 体征i. 子宫大于3个月时可以于腹部扪及质硬、不规则结节型肿物ii.

17、粘膜下：子宫均匀增大，宫口扩张，肌瘤可脱垂阴道外，伴臭白带iii. 肌壁间：子宫不规则增大，表面有质硬、不规则结节型肿物iv. 浆膜下：质硬球状结节3. 辅检i. b超：圆形低回声区ii. 诊断性刮宫：探测子宫深度（增大多少），有否内膜病变iii. 子宫输卵管造影：显示粘膜下和肌壁间肌瘤iv. 宫腔镜检查、腹腔镜检查：分别看粘膜下、和肌壁间、浆膜下4. 鉴别诊断疾病同异诊断方法子宫腺肌病经量增多子宫增大1.子宫均匀增大，很少超过3月大小，经期增大经后缩小2. 继发性进行性痛经b超妊娠子宫子宫增大1. 停经史，早孕反应2. 子宫随月份均匀增大，触软不像肌瘤可触结节b超卵巢肿瘤腹部包块1.无月经改

18、变2.肿物偏向一侧附件与子宫无直接关系b超腹腔镜盆腔炎性包快腹部包快1.感染使2.界限不清，压疼b超子宫畸形腹部包快无月经改变b超子宫恶性肿瘤不规则流血，恶臭排液病理检查治疗大小10周为界，大于10周手术1. 子宫大小10周：根本不用理他，进行3-6月随访即可（b超）2. 子宫10周，或继发贫血者行手术i. 肌瘤切除术5cm做手术，恶性再加化疗。卵巢性索间质肿瘤ovarian sex cord tumor1 概念：来源于原始性腺的性索及间质组织，发生肿瘤后各保持原分化特性并具有其相应的内分泌特性2 良性肿瘤i. 泡膜细胞瘤theca cell tumor：最常见，可以分泌雌激素。ii. 纤维瘤

19、：出现梅格斯综合症，即合并胸水腹水，于手术后自行消失。3 恶性肿瘤i. 颗粒细胞瘤granulose cell tumor：低度恶性，可分泌雌激素。青春期者出现性早熟，生育期者出现月经紊乱。ii. 支持细胞-间质细胞瘤sertoli-leydig cell tumor：睾丸母细胞瘤，最常见的男性化肿瘤。iii. 两性母细胞瘤gynadronlastoma：恶性程度不高，雄激素或雌激素分泌的比例也不同，出现不同的男女性化症状。卵巢生殖细胞肿瘤1 病理类型i. 良性：畸胎瘤，囊内可见来自内中外胚层分化成熟的各种组织。容易发生蒂扭转ii. 恶性：无性细胞瘤，中等恶性，好发于青春期和生育期，中等大小，

20、质地硬，实性，包膜完整，有出血坏死囊性变，剖面色灰黄色。对放疗敏感，预后较好。iii. 内胚窦瘤，也称卵黄囊瘤，儿童年轻者居多，圆形，体积大，灰白色，质地硬而脆，豆腐脑样或胶冻样。产afp，与肿瘤生长具有相关性。滋养细胞疾病gtd gestational trophoblastic disease概念：gtd是来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据滋养细胞的程度、侵蚀组织的能力及有没有绒毛结构等特点，分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎是良性疾病，葡萄胎hydatiform mole1 概念：是因为妊娠后绒毛滋养细胞增生，绒毛间质水肿形如葡萄。多数为完全性葡萄胎，恶变率

21、较高；部分性葡萄胎则很少恶变。特点：recall that合体滋养细胞负责分泌hcg，故葡萄胎时hcg水平是高于正常壬辰的。2 诊断i. 病史：停经ii. 症状1. 停经后阴道流血，腹痛2. 子宫增大变软（由于绒毛水中宫腔积血所致），但无胎动。3. 卵巢黄素化囊肿luteinizing cyst，hcg分泌过多导致双侧卵巢黄素化增大形成囊肿。葡萄胎被清除后自然消失，可以并发蒂扭转。4. 妊娠呕吐及妊高征，较正常壬辰剧烈5. 甲亢，hcg所致6. 咯血，但胸片无异常，为滋养细胞栓塞所致。iii. 体检：子宫增大，4-5月无胎动。iv. 辅检1. hcg测定：正常妊娠hcg 12周后逐渐下降，而m

22、ole的hcg则随着妊娠增多2. b超：6-7周以后仍然不见胎心搏动、胎体、妊娠囊，只有落雪状图像。v. 鉴别1. 先兆流产：有停经腹痛、阴道流血；但mole的子宫较正常大，查hcg及bus可以确诊。2. 双胎妊娠：子宫较大，hcg高；但无阴道流血，查bus3. 羊水过多：子宫增大；查hcg，bus侵袭性葡萄胎invasive mole1 概述：指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移子宫外。多于mole排空后6月内发病。2 诊断：葡萄胎清除后，仍然出现不规则阴道出血，3个月后hcg仍然阳性。查bus可见葡萄胎侵入子宫壁。病理可见绒毛结构（绒癌没有绒毛结构）即可诊断。绒毛膜癌choriocarcinom

23、a1 继发于正常或异常妊娠或葡萄胎后滋养细胞恶变的高度恶性滋养细胞疾病。不形成绒毛结构。多于mole排空后6月以上发病。2 诊断i. 病史：葡萄胎、妊娠后6月以上ii. 症状：1. 阴道流血、腹痛、盆腔肿块。可出现停经、假孕。2. 辅检i. hcg连续测定：流产、分娩后hcg仍然持续升高。ii. busiii. 病理学：无绒毛结构。若任何一个组织发现绒毛结构的话应该维持侵葡的诊断。葡萄胎侵葡绒癌病史无，性交葡萄胎葡萄胎、壬辰时间无葡萄胎后6月内6月后症状体征无特异无特异无特异辅检：hcg+3m后仍然+6m后仍然+病理：绒毛有绒毛有绒毛无 侵润深度蜕膜层肌层肌层 组织坏死无有有 转移无有有，容易

24、肝脑转移i.e.鉴别主要靠病史时间点、病理月经异常功能失调性子宫出血1. 概念：主要是内分泌释放或相互调控异常导致异常的子宫出血i. 无排卵型功血，多数，青春期和围绝经期功血多为此例。病理内膜维持增生期改变，无分泌期改变。1. 青春期功血：青春期下丘脑跟卵巢尚未建立调节，优势卵泡产生e2不能诱导lh/fsh峰形成，无排卵，卵泡一直生长，雌激素维持内膜的增生期改变，当卵泡发展的一定程度时退化形成雌激素撤退造成出血。2. 围绝经期功血：卵巢功能减退，不能产生足够正反馈量的e2，故不能诱导lh/fsh峰形成，故无排卵，但还是可以维持分泌期的生长，故撤退时也造成出血ii. 有排卵型功血，多发生在育龄期

25、，尤其流产前后。有分泌期改变，分泌与增生同时存在。1. 黄体功能不足：有lh/fsh峰，有排卵，但黄体期黄体功能不足，或维持时间过短，p撤退所致。2. 黄体萎缩不全：e2和p水平不能迅速下降，导致子宫内膜不规则脱落。2. 临床表现i. 无排卵型：1. 青春期：月经紊乱长短不一2. 围绝经期：数周或数月月经短期闭经后继发大量子宫出血ii. 排卵型1. 黄体功能不足：月经前少量阴道出血，经前淋漓2. 黄体萎缩不全：经后淋漓闭经amenorrhea1. 定义：年满14岁无月经来潮及无第二性征；年满16岁无月经；曾有月经但闭止3个月经周期；超过6个月没有月经2. 病因i. 下生殖道和子宫性闭经，如1.

26、 处女膜闭锁2. 阴道发育异常ii. 卵巢性闭经，如1. turners syndrome2. pcosiii. 垂体性闭经iv. 中枢神经系统及下丘脑性闭经3. 孕激素撤退试验：评估体内雌激素水平的方法。用黄体酮20mg im. 5天，停药后3-7天出现阴道出血为实验阳性，证明体内有一定雌激素水平。如果没有出血证明体内雌激素水平低下，而对孕激素没有反应，需要进一步作雌孕激素序贯试验。4. 雌激素序贯试验：先给雌激素药20天，后再同时给甲羟孕酮。停药后出现阴道出血证明病因不在子宫，如果不出血证明是子宫性闭经。围绝经期的特点与保健1. 异常阴道出血：考虑老年性阴道炎、功血、子宫内膜增生、粘膜下肌

27、瘤、子宫内膜癌、宫颈、输卵管癌等。查尿或血hcg水平有助诊断。2. 分段诊断性刮宫是围绝经期异常阴道出血的首选治疗方法。但会漏诊宫腔息肉或粘膜下肌瘤。3. 治疗：口服避孕药、周期服用孕激素子宫内膜异位症endometriosis1 概念：子宫内膜异位症即子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其它部位。当生长在子宫肌层中称为子宫腺肌病。2 症状i. 疼痛：下腹痛和痛经、性交痛1. 痛经：主要症状，发生于下腹及腰骶部，放射至肛门、会阴、阴道、大腿，于月经前1-2天开始。2. 非经期下腹痛3. 深部性交痛4. 经期肛门坠痛、抽痛5. 急腹痛6. 盆腔外疼痛或及出血ii. 月经失调：经量增多，经期延长

28、，少数出现经前点滴出血iii. 不孕：影响卵子排出、摄取、受精卵运行有关3 体征：i. 典型的盆腔内异位1. 子宫后倾固定2. 直肠子宫凹陷、宫骶韧带或子宫下段可以扪及触痛性结节3. 子宫一侧或双侧附件扪及与子宫相连的囊性偏实不活动包块，有轻度压痛ii. 累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿见到紫蓝色斑点，扪及隆起的小结节或包块。子宫腺肌病1 症状（和子宫肌瘤鉴别）i. 痛经，继发性痛经进行性加重ii. 月经量增多2 体征i. 子宫增大，均匀性增大或有局限性隆起，若超过12周大小可能合并肌瘤3 辅检i. busii. mri，最可靠的非创伤性方法iii. ca125水平升高女性生殖系统损伤子宫脱垂u

29、terine proplase1. 定义：子宫从正常位置沿着阴道下降，宫颈外口达到坐骨棘水平以下称子宫脱垂。2. 临床分度：根据患者平卧用力向下屏气时子宫的下降程度i. i度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘羊齿状。2. 宫颈粘液检查的应用i. 确定卵巢排卵时间：排卵时粘液呈现羊齿状结晶ii. 诊断早孕：月经延迟者如果宫颈粘液存在羊齿状结晶2周以上可以诊断早孕iii. 功血出血类型的诊断：月经间期查宫颈粘液呈羊齿状结晶，证明为无排卵性功血iv. 闭经原因诊断：宫颈粘液结晶呈羊齿状、椭圆体结晶周期性变化，说明卵巢仍然有功能，闭经原因在于子宫v. 治疗疗效观察：使用促排卵药物时，连续检查宫颈粘液，监测患

30、者有没有排卵。激素测定1. 雌激素：i. 诊断性早熟：幼女e2的水平低，若e233pmol/l，是卵巢启动的标志。ii. 评价卵巢功能：成年女性e2随着月经周期变化iii. 闭经原因分析iv. 某些功能性肿瘤的诊断与监测：如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤。2. 孕激素：i. 习惯性流产的原因分析ii. 监测排卵iii. 功血原因分析iv. 早孕辅助诊断v. 17-羟孕酮是21-羟化酶缺陷的特异性诊断指标诊断性刮宫d&c diagnostic dilatation and curettate1. 适应症i. 异常子宫出血ii. 子宫腔内占位病变iii. 异常阴道排液iv. 不明原因闭经v. 不孕vi.

31、 子宫内膜结核vii. 宫腔内组织残留或异物残留2. 分段诊断性刮宫：为了获取宫颈管及宫腔内组织送检的方法。产科笔记窗体顶端正常分娩的临床经过及处理正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。一、分娩先兆(一)不规律宫缩分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。(二)上腹轻松感初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。(三)血性分泌物在

32、分娩开始前2428小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。二、临产临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇56分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。三、产程分期分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。(一)第一产程（宫颈扩张期）指从间歇56分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，

33、约需68小时。(二)第二产程（胎儿娩出期）指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。四、第一产程的临床经过及处理(一)临床表现1规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约56分钟，持续时间较短，约30秒。随着产程进展，间歇渐短，约23分钟，持续时间渐长，约5060秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。 2. 宫颈扩张当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及

34、羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。3胎头下降通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。 4. 破膜宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。图58 子宫下段 纵切面(二)观察产程进展及处理1.应根据产妇情况缓急

35、作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。 2.待产(1)血压第一产程，宫缩时血压常升高0.651.3kpa(510mmhg),间歇期恢复。应每46小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。(2)排便临产后，应鼓励产妇每26小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿

36、。初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。(3)饮食分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。(4)活动与休息临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。(5)清洁外阴剃净阴毛。3产程观察（1）子

37、宫收缩简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。（2）胎心胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每12小时听一次胎心，进入活跃期每1530分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其

38、与子宫收缩时有关系。(3)宫颈扩张及胎头下降产程图（图59）以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。图59 产 程 图 宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每23小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超

39、过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段：最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.52小时；接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。附肛指检查（一）肛指检查及目的临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度

40、以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“o”点。在棘上1cm者“ 1”，棘下1cm者为“+ 1”，依次类推（图60）。当儿头颅顶骨在棘平时，表示儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接（图61）。在此情况下胎儿的娩出多无问题。图60? 胎头高低的判定图61 胎头“衔接”示意图（二）肛指检查方法以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部（图62），如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图63）。宫口开全后，手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者，忌肛查。?

41、图62 肛指检查图63 来回触摸宫口边缘，估计开大程度附阴道检查临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。1产时胎头不衔接，可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小；2肛查不能确定胎位及宫口扩张程度；3寻找胎儿宫内窒息原因；4在产前阴道出血须查清原因者；5在决定手术前。（4）破膜胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜

42、超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。五、第二产程的临床经过及处理（一）临床表现宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇12分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降（图58）。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露（图64），当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠（图64）。此后会阴极度扩张，再经12次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后

43、肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。图64 儿头娩出经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。(二)观察产程进展及处理1严密监测胎心率第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。2指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。3接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至45cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适

44、当提前作好准备。产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍（图65），也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。 4. 接产保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。图65 外阴部 冲洗顺序接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上

45、一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩

46、出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出（图66-69）。?图66 保护会阴图67 协助儿头仰伸娩出?图68 左手助儿头旋转及娩出前肩，右手保护会阴图69 娩出后肩，注意保护会阴当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出（图70）。5会阴切开术初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也

47、较好。（1）切开指征会阴紧，不切开将发生会阴严重撕裂者。第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。臀位初产、手术产（如产钳术）、早产（以减少颅内损伤）等。（2）切开部位多行侧切，有时行正中切开（图71）。?图70 脐带绕颈自头部滑下图71 会阴切开部位示意图会阴侧切开自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向（与会阴正中切线成4560角）剪开，切口长34cm。会阴正中切开在会阴正中线切开，切口长23cm。优点是缝合简便、愈合良好，但如保护不好，有向下延伸造成三度会阴撕裂的危险。 （3）手术步骤麻醉用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉（图72、73）。较小的会阴切开，局部浸润即可。术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上2022号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针