神经源性膀胱康复课件

1、.1，神经元膀胱康复治疗，河南省中医学院康复学科。2，膀胱障碍的来源，神经元膀胱功能障碍包括原发性及继发性功能异常。原发性因素是支配膀胱的神经损伤，可能是中枢性或外周性。3，神经原性膀胱，中枢性损伤：指脊髓排尿中枢异常损伤，但排尿中枢本身有功能，以反射膀胱为代表。外周性损伤：指骶神经损伤导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性自主性膀胱。4、下尿道解剖、下尿道排尿和排尿控制的外周部分主要由膀胱排尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔、尿道周围的横纹肌组成。排尿肌徐璐交错排列，内瘤、中环、外瘤三层平滑肌纤维。功能性内部括约肌及解剖学外部括约肌。内括约肌：可折叠的近端尿道和膀胱颈随膀胱储存量增加，内括约肌

2、不断增加压力，使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时膀胱颈部和近端尿道括约肌向上拉，扁平结构变为圆形结构，阻力下降。外部括约肌：横纹肌，收缩阻断尿道。5，下尿道神经支配，膀胱储存和排尿调节神经支配：骶脊髓交感神经(腹下神经):膀胱逼尿肌李莞，内括约肌收缩，排尿抑制。副交感神经系统(分神经):膀胱收缩尿肌，尿道内括约肌松弛，促进排尿。体神经(阴部神经):直接受意识和反射控制，收缩外部括约肌。在中枢控制下徐璐和谐。6，尿流动力学，尿流动力学根据流体力学及电生理学基本原理和方法，检测尿各部的压力、流速及生物传记活动，了解尿流排尿功能和机制，排尿障碍性疾病的病理生理变化。7，用途，残余尿早期膀胱反射

3、最大膀胱容量括约肌情况强制尿肌情况膀胱冲洗。8，尿流率，单位时间内排出的尿液量。在排尿过程中，主要反映了排尿根和尿道括约肌相互作用的结果，即泌尿系统的整体功能。参数：最大尿流率、尿流率和尿流率受性别、年龄、排尿等因素的影响。9，膀胱压力容积测量，膀胱内压，直肠内压(腹压)，排尿肌压(膀胱压力直肠压力)。正常测量如下：无残留尿液。膀胱充电器内压0.491.47kPa，顺应性良好，无未抑制收缩。膀胱第一次排尿时的容量为100200毫升；是。膀胱总容量400500ml；排尿和排尿中断由意识控制。10，膀胱容量测量技术，支架，刻度管(100厘米)，流入管道，流出管道，设置三通管。准备500毫升生理盐水

4、，让体温也暖和一下。患者采取睡觉的位置，尽可能经常排尿和手法排尿。插入导尿管测量残余尿量。连接所有测量设备，然后以生理盐水500ml/10-20分钟的速度下降。观察出水管道的液体平面情况和导尿管周围径流情况，进行相关记录。11，膀胱容积和排尿，12，排尿阶段，I期在充电开始时膀胱排尿根的初始反应，压力稍有提高。II期膀胱逼尿肌处于持续储存力状态，直到膀胱粘弹性达到极限。III期填充期末膀胱壁的粘弹性处于极限，膀胱内压开始升高，但排尿肌反射没有出现。IV期的出现，即排尿肌反射。13，小便池不稳定示意图：病人，男性，63岁。尿频，尿急，伴排尿困难。尿动力学检查提示充电器出现三次排尿肌期上性收缩，患

5、者深呼吸后收缩全部被抑制，出现紧迫的尿失禁。威廉莎士比亚，尿潴留，尿潴留，尿潴留，尿潴留，尿潴留)排尿压力超过110cmH2O，最大尿流率低于10ml/s，显示膀胱出口梗阻明显。14，强制尿肌反射亢进示意图：牙齿患者17岁，从小就伴有尿频、尿频、紧急尿潴留。尿动力学检查显示充电器膀胱重复明显的不可抑制收缩(即患者无法控制的收缩)，即使患者在肌电图中最大限度地收缩尿道括约肌，也出现了紧迫的尿失禁。15，对神经原性膀胱单纯了解膀胱容量大小没有多大林爽意义。最重要的是膀胱安全容量，即膀胱内应激小于40cmH2O的容量，在膀胱安全容量范围内储存尿液，才能保护上尿路的功能。16，膀胱充填过程中膀胱容量和

6、压力的关系，17，每次1升清水(实线)和1升等渗盐水(0.9NaCI溶液) (虚线)后的利尿率箭头是饮水时间，18，表示尿道压力分布测量，功能性尿道长度男性为5 . 40 . 8厘米，女性为3 . 70 . 5厘米。19，传统分类，麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射膀胱抑制性膀胱。20，失禁，膀胱：抑制性收缩，容量减少，顺应性低，正常(认知运动等引起)流出：膀胱颈膀胱：排尿肌反射消失，容量/顺应性高，正常(认知运动等引起)流出.23，控制或消除治疗目标、感染，保持或改善膀胱功能，保持膀胱储存处于低压状态，适当排空，同时尽量避免使用导尿管和早泄。防止异物体内缺席形成引起膀胱内部防御机制的减少

7、，更好地适应社会生活，最大限度地满足职业要求。24，实模障碍治疗，牙齿类型为传统分类的抑制性膀胱，部分反射膀胱，尿流动力学分类中的排尿根反射亢进，括约肌合作障碍，没有排尿根反射，外括约肌实神经。处理原则：促进膀胱尿液储存和完全排出。25，抑制膀胱收缩，减少感觉流入，药物治疗：抗胆碱能制剂降低膀胱收缩能力。青光眼，肠梗阻，禁止怀孕。神经阻滞或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，准备排尿方案，同时进行必要的膀胱训练，第二天排尿间隔增加105分钟，适当间隔。26，增加膀胱出口阻力，使用乙酰胆碱拮抗剂、肾上腺素能量药、受体阻断剂。人工括约肌移植等手术治疗必须确定发病后6个月至1年后括约肌功能

8、不能恢复，才能使用。生物反馈，有规律的排尿刺激等行为治疗。27，其他，抗利尿激素为外部集合尿间歇和持续尿管尿流开术，28，相当于维持型障碍、传统分类感觉和运动麻痹性膀胱、自主性膀胱和部分反射膀胱。在尿动力学分类中，排尿根无反射、外括约肌痉挛、排尿根反射亢进的治疗原则：促进膀胱排空。29，目的提高膀胱内压，促进膀胱收缩，行动治疗：保持规律排尿。减少剩馀尿液量(100毫升)；保持膀胱输尿管瓣膜功能，避免回流。减少泌尿科感染。30，手法，克里德手法：拳头从肚脐向耻骨方向滚动，对耻骨施加压力，防止尿液回流。憋气(Valsava):增加腹压50cmH2O。膀胱反射：促进或诱发反射收缩，寻找牵引点、耻骨、

9、会阴口、大腿内部、阴茎挤压、肛门刺激等扳机。从手法到座位，站位小便是有利的。31，目的性排尿训练，Crede手法：双手对拇指髂骨()，其余手指(脐下)对膀胱上部(脐下)施加压力时应缓慢、柔软，避免直接对暴力和耻骨施加压力。过度的膀胱压力会导致膀胱损伤和尿液回到肾脏。，32，针对性排尿训练，Valsalva方法：患者坐位，放松腹部，向前倾斜身体，忍住1012 s呼吸，将腹压用力传递到膀胱、直肠、骨盆底部，弯曲髋关节和膝关节，使大腿部位接近腹部，防止腹部膨胀。33，增加膀胱内压，促进膀胱收缩的药物治疗：胆碱剂氨基甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压，促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻

10、停用。治疗支持：间歇性或留置导尿管。传记刺激：作用于膀胱和骶神经运动支。可以使用经皮传记刺激或直肠内刺激。34，减少膀胱出口阻力，解除闭合。根据不同的原因治疗或扩大前列腺切除和尿道狭窄。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈部切除和YV膀胱颈部成形术，药物治疗使用受体阻断剂降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张，阴神经阻滞，尿道外括约肌切开术都有效。药物治疗：baclofen，肉毒杆菌毒素。35，间歇导尿管，每小时一次导尿管，或摄取量决定。膀胱容量300500毫升，配合饮水控制。如果剩余尿液低于80100毫升，就可以停止排尿。间歇性导尿管可以教育患者使用清洁间歇导尿管，导尿管可以生理盐水冲洗，感染发生率

11、不会增加。36，在导尿管，急救机，以及不能主动合作的情况下使用。患者希望配合，在没有静脉输液的情况下尽量停止使用，减少菌尿和感染的发生。如果流出不能解决闭合，就要继续导尿管。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。37，注：避免尿道宫隆部压力导尿管固定在腹壁上，避免牵引时必须抽空安全气囊，确保足够的饮水集尿袋，每周清空更换导尿管，选择柔软的导尿管。38，手术，腰椎切换：耻骨上的瘘管或会长大膀胱。39，细菌尿，常见问题，特别是脊髓损伤后长期使用间歇性导尿管的患者。65岁以上1025%的社区居民和25 40%的家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状患者不需要抗生素预防治疗。40，脓尿，约96%与感染

12、症状显微镜一起，白细胞10/mm3泌尿系统感染：尿急，尿频，腰痛，四肢颤抖，发烧，白细胞上升。SCI患者膀胱感觉消失，因此尿混浊、气味、腹部、下肢痉挛、尿失禁和肺部、T6以上受损的人经常出现神经反射障碍。41，明确治疗、致病菌后立即使用全身敏感的抗生素，通常在有高烧、脱水、自主神经反射异常者的情况下，治疗更加积极。住院给这些患者服用监护，补液，广谱抗生素，42、上尿路感染，考虑明显发热，泌尿系统感染治疗热退后连续口服抗生素周。应检查尿路感染对肾功能的损伤，摄取腹平片，去除尿路结石后进行超声检查，必要时进行肾脏造影。43，改进膀胱冲洗法，脊髓损伤患者感觉丧失，症状不明显，正确判断泌尿系统感染。使

13、用50毫升生理盐水洗涤10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗后90分钟收集尿液样本，进行半定量水，比较冲洗前后细菌浓度和总数的变化。有诊断价值，也有治疗价值。44，清洁导尿管技术，清洁导尿管(间歇性导尿管)，非医疗人员(患者、亲属或监护人，45，适应证，自主排尿或不能自主排尿(残余尿80100毫升)常运动神经元综合症或其他神经麻痹)意识明确，主动合作。46，禁忌症，尿道严重损伤或感染，尿道内肿块。病人神志不清或不协调。收到大量输液。全身感染或免疫力极低。有明显的出血倾向。前列腺明显肥大或肿瘤。，47，操作程序，0.9%氯化钠溶液或没有其他粘膜刺激的医用消毒液(新凝胶消失等)清洁导尿管大气。部分用肥

14、皂或洗涤液冲洗患者的会阴。清洗操作员(可以是病人或监护人)的手。将便携式导尿管插入尿道，慢慢推进，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道朝向腹部方向，以避免尿道峡部损伤。插入前在导尿管外涂上润滑油，可以减少插入阻力。48，操作技术(继续)，导尿管完成后立即拔导尿管。导尿管拔出后用清水洗净，保存在没有粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液中。也可以使用煮沸消毒的方法。49，50，使用频率，如果患者完全不能自主小便，使用频率为每天34次/日。如果可以部分排尿，使用频率为12次/日。每次排尿时排出的尿液一般在400毫升左右(生理性膀胱容量)为宜。80100毫升剩余尿液停止清洗导管。51，注意事项，

15、患者要有定期喝水和定期小便的制度，以便合理选择导尿时间。患者的日流入量一般不需要超过2000 ml，保持尿液量1000 ml/d左右。导尿管不强调严格消毒，但要强调充分清洗和合理保存。插入动作必须轻而不暴力，才能避免尿道损伤。52、膀胱控制训练、适应症运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。病人的手功能好的时候可以独立完成。否则监护人可以。但是患者应该能够主动合作。禁忌症是神志不清或不能配合治疗。膀胱或尿路感染严重。严重的前列腺肥大或肿瘤。53，膀胱括约肌控制力训练，使用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌)，每次收缩10 s，10次，每天重复35次。54，肛门牵引技术，肛门缓拉，缓解盆底肌肉痉挛，缓解尿道括约肌痉挛，改善流出道阻力，55，排尿反射训练，诱发发现或柔道“触发点”，促进反射排尿。常见的“触发点”:耻骨上叩/触、阴毛拉、大腿内摩擦、阴茎龟头挤压等。听流水的声音、热饮、温水浴等都是辅助措施。打击乐器适时、快速，避免打击乐器。击球频率50100次/分钟，扣除次数100500次。高级SCI患者一般可以恢复反射排尿。56、水量调节训练、定时、定量饮水、定时排尿制度是各种膀胱训练的基本措施。膀胱安全生理容量为400毫升，饮水量为450500毫升，以后小便时膀胱容量为400毫升左右。每天的总尿量是1