第四十四章胆道外科.ppt

1、1,胆道疾病,外科教研室,2,胆道疾病,第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,3,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管 长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,4,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积40

2、-60ml 胆囊分：底、体、颈三部 ； 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞 留于此,5,4) 胆囊管 由胆囊颈 延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm 胆囊三角 Calot ：胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,6,乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸,肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等 胆汁的生 理功能,7,1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁

3、 3.分泌功能,胆囊的生理功能 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,8,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石: 能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B超检查,9,2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影,10,3.核素扫描检查 4.胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 术后胆道 5.十二指肠引流,11,发病率：国人15%，日本人18%，西方人19% 男:女=1:3 白种人： 胆固醇结石多发中国人： 混

4、合结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,12,病因：综合因素 （一）胆汁成分改变： 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 （micelle） 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸 成石性胆汁,13,（二）胆囊吸收作用 胆囊 吸收 pH Zeta电位 micelle 不稳定,炎症 胆盐 磷脂,迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,14,虫体、上皮、菌落 结石核心 （三）胆道感染 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸1.4内脂 结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,（四）胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 （五）溶 血 - 非结合性胆红素 （六）胆道梗阻 - 结石形成基本条件 （

5、七）饮食原因 -高糖、高脂肪,H O,2,+,15,（八）胰胆返流： 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症,16,证据： 1、肝脏不分泌消化酶， 胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影：胰液内标志物 逆流入胆管 4、动物实验：胰液流向胆管侧 返流后1-2周胆泥 形成 5、体外试验：胰液+胆汁有形成份,17,胆石分类：胆固醇结石占50%； 胆红素结石占37% 混合性结石占7%； 黑色素结石占6%,胆石分布：胆囊结石； 胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石,18,症状： 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗

6、阻突发胆痛 （油食、夜间） 结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolithiasis,19,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,20,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,21,开腹 1、有症状者行胆囊切除术 LC (Laparoscopic Cholecystectomy),治疗：,22,23,24,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹 治疗：1、有症状者行胆囊切除术 LC,25,分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多 (2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出血倾向 4、

7、胆石性胰腺炎,胆管结石 （choledocholithiasis),26,临床表现 1、Charcot 三联征： 腹痛 寒战高热 黄疸,2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素（+）,4、B超、PTC、ERCP、CT、MR,27,鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌,28,治疗： 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4 利胆排石汤,利胆排石汤： 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15（后下）黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染： 白花蛇

8、舌草30 银花10 蛔虫： 乌梅5枚 槟榔15 使君子30,29,2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助,二、手术治疗 目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道 指征：诊断明确，症状反复发作，非 手术疗法无效,30,术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开， 肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,31,32,术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术,33,1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难，残石率高（再次手术因） 3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管结石 （stones in intrahepatic bile duct）,病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病 理改变 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,34,间歇期：右上腹不适 急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管 受阻有黄疸。 体 征：肝脏不对称肿大、压痛,临床表现：,辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR 术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜,35