病例书写护理

病例书写护理Tag内容描述：<p>1、产科病例书写要求 目前需要书写 产程观察记录表产程观察与分娩记录产程图新生儿记录 产程图 产程图 观察产程动力学进展 强调在分娩过程中的时间概念 在头位分娩的过程中 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系 能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据 正常分娩取决于产道 胎儿 产力 产妇心理四个要素 任何一个因素存在异常 都会影响产程进展 产程图的应用 便于发现产程变异 有利于及早处理 组成 五。</p><p>2、产科病例书写要求,目前需要书写,产程观察记录表 产程观察与分娩记录 产程图 新生儿记录,产程图,产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。 正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理。</p><p>3、第十四章 妇科护理病历马迪一、护理评估（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕v 月经周期的表示方法v 生育史的表示方法 月经期初潮年龄 = 绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足 -早 -流 -存孕 2产 1(G2P1)（三）生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查v 外阴检查v 阴道窥器检查v 双合诊、三合诊v 直肠 -腹部检查妇 科 检 查双 合 诊记 录v 外阴 ：发育、阴毛。</p><p>4、第十四章 妇科护理病历 马迪 一、护理评估 （一）病史采集方法 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 v月经周期的表示方法 v生育史的表示方法 月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1) （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 v外阴检查 v阴道窥器检查 v双合诊、三合诊 v直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 。</p><p>5、第十四章妇科护理病历,马迪,一、护理评估,（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史,妇产科常见主诉,1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5。</p><p>6、提高护理文件书写质量一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、 现状调查分析过程：1、2015.9.19.30在架病例中护理文件书写完善率项目 例数 护理记录单漏签名各类宣教评估单漏项护理记录单、体温单未及时打印护理记录。</p><p>7、第十二章 妇科护理病历 一、护理评估 （一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉： 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 l月经周期的表示方法 l生育史的表示方法 l 月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1 （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 l外阴检查 l阴道窥器检查 l双合诊、三合诊 l直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 录 l外阴：。</p><p>8、精品文档 提高护理文件书写质量 一 发现问题 护理病例书写质量下降 根据三甲评审条款5 3 11 要按照 病历书写基本规范 书写护理文件 定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一 现状调查分析过程 1 2015 9 1 9 30在架病例中护理文件书写完善率 项目 例数 护理记录单漏签名 各类宣教评估单漏项 护理记录单 体温单未及时打印 护理记录单 体温单内容错误 未完善病历数 98 53 33 1。</p><p>9、产科病例书写要求 1 目前需要书写 产程观察记录表产程观察与分娩记录产程图新生儿记录 2 产程图 产程图 观察产程动力学进展 强调在分娩过程中的时间概念 在头位分娩的过程中 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应。</p><p>10、病 例 书 写,工作流程,工作流程,工作流程,我们现在很多病人到出院还没停治疗医嘱，早上10：30分前必须完成,医患沟通：首次入院,医患沟通：手术前,医患沟通：手术后出院前,医患沟通：危重病人和特殊病人随时沟通天天沟通沟通是关键,病史书写不合规范,诊断错误，反复查房提醒，仍不进行修改或补充诊断,诊断错误，大家可以参考手术记录的诊断,请大家查房时，一定记住查房意见诊断错误或不完善,3.12入院，3.16未完成病历首次病程录应在入院后8小时内完成时间不能一致如何反映出诊疗过程？,不能复制粘贴，需精炼总结病史特点,病程没有反映为何。</p><p>11、妇科护理病历 大理州医院妇科张瑞平 1 一 护理评估 一 病史采集方法 二 病史内容1 一般项目2 主诉3 现病史4 月经史5 婚姻史 既往史 个人史 家族史 2 妇产科常见主诉 1 阴道流血2 外阴瘙痒3 白带异常4 闭经5 下腹痛6 下腹包块7 不孕 3 月经周期的表示方法生育史的表示方法 月经期初潮年龄 绝经年龄月经周期 足月产 早产 流产及现存子女数足 早 流 存孕2产1 G2P1 4 三。</p><p>12、妇科护理病历 张掖博爱妇科医院制作 一 护理评估 一 病史采集方法 二 病史内容1 一般项目2 主诉3 现病史4 月经史5 婚姻史 既往史 个人史 家族史 妇产科常见主诉 1 阴道流血2 外阴瘙痒3 白带异常4 闭经5 下腹痛6 下腹。</p><p>13、病例书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完善、简练、字迹清楚、整洁，不得涂改，剪贴，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等例外，诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求 1、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊。</p>