妇科护理病例采集及书写ppt

第十二章 妇科护理病历 一、护理评估 （一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉： 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 l月经周期的表示方法 l生育史的表示方法 l 月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1 （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 l外阴检查 l阴道窥器检查 l双合诊、三合诊 l直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 录 l外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； l阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 l子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、 囊肿、接触性出血、举痛等。 l子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 l附件：有无块状物、增厚、压痛等 （四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 二、护理诊断 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） l现存的护理诊断 l潜在的护理诊断 功能性健康形态评估 健康感知与健康管理 营养与代谢 价值与信念 性与生殖 排 泄 睡眠与休息认知与感知自我概念 压力与压力应对 角色与关系 活动与运动 病 人 三、预期目标 l长期目标（远期目标）：数月、数周达到 的目标 l短期目标（近期目标）：1周、1天或更短 的时间内 四、护理措施 l1、依赖性护理措施 l2、协作性护理措施 l3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 妇科常用的特殊检查 1、白带镜检 l方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片， 立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 l目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检， 查阴道致病菌及阴道清洁度。 2、宫颈刮片 l方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周 ，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中， 经巴氏染色，查瘤细胞。 l目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门 诊常规检查或防癌普查。 3、宫颈活体组织检查 l在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检， 即在3、6、9、12点处取材。 4、诊断性刮宫及分段刮宫 l 方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和 酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深 度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有 秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。 5、卵巢功能检查 基础体温 l方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础 体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵 日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。 宫颈粘液检查 l目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫 出血等方面有一定应用价值。 子宫内膜检查 l方法：于经前13天或行经初12小时内取内膜， 送病检。 l意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵 ，增殖期宫内膜则无排卵。 阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 l雌激素轻度影：镜检角化细胞20。 l中度影响：镜检角化细胞2060。 l高度影响：镜检角化细胞60。 6、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫 底，以了解宫腔深度、宫腔内