护理病历书写

护理病历书写Tag内容描述：<p>1、第十四章 妇科护理病历 马迪 一、护理评估 （一）病史采集方法 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 v月经周期的表示方法 v生育史的表示方法 月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1) （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 v外阴检查 v阴道窥器检查 v双合诊、三合诊 v直肠-腹部检查 妇 科 检 查 双 合 诊 记 。</p><p>2、护理病历范文【病人资料】 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有。</p><p>3、莅蒂羈膂芁蒂肀羅薀薁螀膀蒆薀袂羃莂蕿肄膈莈薈螄肁芄薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃膆蚃羅肆蒅蚂蚅节蒁蚁袇膄莇蚁罿莀芃蚀肂膃薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃螇羆羄艿螆蚆腿膅螅螈羂薄螅羀芈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薀螁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节芈蒆袁肅芄蒅肃莁薃蒄螃膃葿蒃袅荿莅蒂羈膂芁蒂肀羅薀薁螀膀蒆薀袂羃莂蕿肄膈莈薈螄肁芄薇袆芇薂薆罿聿蒈薆肁芅莄薅螁肈芀蚄袃芃膆蚃羅肆蒅蚂蚅节蒁蚁袇膄莇蚁罿莀芃蚀肂膃薁虿螁羅蒇蚈袄膁莃螇羆羄艿螆蚆腿膅螅螈羂薄螅羀芈蒀螄肃肀莆螃螂芆节螂袅聿薀螁羇芄蒆袀聿肇莂衿蝿节芈蒆袁肅芄蒅肃莁薃蒄。</p><p>4、中国护士网www.512test.com整理 严禁转载肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅薂羈膂芁薂肀莇薀薁螀膀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈蚆肁芅莄蚅螀肈芀蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀芃蚀肂膃薁蝿螁莈蒇螈袄膁莃螇羆莆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄螄羀芇蒀螄肃肀莆螃螂芆节袂袅聿薀袁羇芄蒆袀聿肇蒂衿衿莂莈袈羁膅蚇袈肃莁薃袇膆膃葿袆袅荿莅薂羈膂芁薂肀莇薀薁螀膀薆薀羂蒅蒂蕿肄芈莇薈膇肁蚆薇袆芇薂薆罿聿蒈蚆肁芅莄蚅螀肈芀蚄袃芃虿蚃肅肆薅蚂膇莁蒁蚁袇膄莇蚀罿莀芃蚀肂膃薁蝿螁莈蒇螈袄膁莃螇羆莆荿螆膈艿蚈螅袈肂薄螄羀芇蒀螄肃肀莆。</p><p>5、张丽 主 要 内 容 |一、有关护理病历相关问 题的解读 |二、护理记录中存在的问 题与分析 |三、护理记录书写规范要 求 |四、提高护理病历书写质 量，增强医疗纠纷防范意识 一 . 护 理 病 历 相 关 问 题 解 读 1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗 过程中所有详细事宜的载体，是医生在 诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出 正确判断和处理的主要依据，是病员在 接受诊疗过程中的客观资料。护理病历 是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化 ，治疗情况及采取的护理措施的全程记 录，是临床工作的原始。</p><p>6、慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。【病人资料】杜红庒，男性，44岁，农民。主诉： 咳嗽，咳痰10年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 左。</p><p>7、1,第十章 护理病历书写,2,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,3,基本要求,内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰,返回,4,基本要求,格式与内容,护理病历首页,护理计划单,护理病程记录,健康教育计划,5,护理病历首页,病人入院,首次进行,系统记录,健康评估,6,书写方式,填写式 表格式 混合式,7,一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断,书写内容,病人入院后24小时内完成,8,一、一般资料(general data),姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医。</p><p>8、中医护理病历书写规范一、 中医整体护理病历在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。二、 入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断12个。2、 主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：上腹部疼痛一月余，加重3天；发热咳嗽、头痛1。</p><p>9、护理病历书写规范,护理病历是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理病历包括体温单、医嘱单、（医嘱执行单）、护理记录单、手术清点记录单。,规范护理病历书写的 依据、原则及要求,（一）依据 1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、病历书写基本规范：是护理病历书写的指南。 3、四川省护理文件书写规范（试行） (1)是四川省卫生行政部门制定的规章。</p><p>10、新护理病历 书写存在问题解析,武汉大学中南医院,总体问题,写与不写？不确定，难以把握,对新版护理表格不习惯,思维定式的转变过程,具体问题解答,发热患儿，上午输完液后都回家了，10Am体 温可测到，但2Pm、6Pm、10Pm体温都未测到， 又不能画虚假体温，是否要在护理记录单 （二）上描述该患儿输液完后请假回家，2Pm、 6Pm、10Pm体温未测。否则，体温单上就要 出现体温未画现象。,问题 1,建立护理记录单，在相应栏内说明。 （注：入院时要向病人强调，住院期间尽量不要请假回家，尤其是一级护理的病人。因特殊原因请假，一定要经医生同意，并。</p><p>11、新护理病历 书写存在问题解析,武汉大学中南医院,总体问题,写与不写？不确定，难以把握,对新版护理表格不习惯,思维定式的转变过程,具体问题解答,发热患儿，上午输完液后都回家了，10Am体 温可测到，但2Pm、6Pm、10Pm体温都未测到， 又不能画虚假体温，是否要在护理记录单 （二）上描述该患儿输液完后请假回家，2Pm、 6Pm、10Pm体温未测。否则，体温单上就要 出现体温未画现象。,问题 1,建立护理记录单，在相应栏内说明。 （注：入院时要向病人强调，住院期间尽量不要请假回家，尤其是一级护理的病人。因特殊原因请假，一定要经医生同意，并。</p><p>12、护理文书书写,病历的护理文书,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录,护理文件书写的意义,1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学,书写的基本要求,(1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水 (2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确： (4)书写过程中若出现错别字，用原色双横线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业。</p><p>13、护理病历质量控制,五病区,预期目标,1.病历书写评分大于90分。 2.病历无涂改、无空项。,存在的问题,根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷为： 处理医嘱漏签名； 体温单上少每周血压、体重等。 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； 单病种中医辨证施护无体现； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。,原因分析,(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，。</p><p>14、病历书写规范,11月份 杨红生,基本概念,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。,护理文书有哪些,体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,书写的基本要求,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。,。</p>