护理文件书写

护理文件书写Tag内容描述：<p>1、护理文书书写要求 1 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清 晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在 事件发生后及时记录，如果因 各种原 因未及时记录，应由责任护士当班完成 补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生 的时间顺序，进行客观记录 2 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范 （ 1）护理文书应由医院注册护士按照规定的 内容书写，记录人应为所 记录内容的执行人。 （ 2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所 书写护理文书的责任， 实习护生、试用期护 士、进修护士书写的护理文书，应由本医。</p><p>2、护理文书的书写护理文书的书写 主讲：张丽 一、护理文书的作用 1、体现护理病人的连续性 2、提示病情观察及护理工作重点 3、是病历资料的组成部分 4、具有法律效率的证明文件 5、是科研和教育的原始纪录 二、护理文书书写要求 1、护理文书是病历资料的组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有机结合， 互为补充，相互统一，避免重复和矛盾。 2、书写护理文书应当客观、真实、准确、 及时、规范。 二、护理文书书写要求 3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和 无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 4、避免使用自编缩。</p><p>3、主讲 人：陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间：2013.3.8 1 2 3 文件书写基本要求 体温单书写内容要求 各种护理记录单 新 规 范 指 导 思 想 w摒弃“无用功” w表格式护理文书 w医护记录互补、统一 w留有一定余地 w专科护理记录单 目前形势 一、目前形势 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 目前形势 一、目前形势 w取消一般护理记录? w采用表格化护理文书 w护士用于书写的时间小于半小时 如何做？ 目前形势 一、目前形势 护理文件书写的基本要求 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 。</p><p>4、护理文书书写规范 及时 准确 完整 规范 清晰 护理文书记录的基本原则 1、及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早。 抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间 2、准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。 必要时是法律依据 记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间 书写错误时（错误），并签全名。 3、完整 眉栏、页码填写完整 各项表格按要求逐项填写，并签全名。 如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、并发 症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。</p><p>5、医疗事故处理条例第十条、第二 十八条中涉及有关护理记录的规定。 vv护理记录属病人可以复印的资料护理记录属病人可以复印的资料 vv护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录护理记录应是客观记录 第一节 基本概念 护理文书护理文书：体温单体温单 医嘱单医嘱单 手术清点记录单手术清点记录单 病危（病重）护理记录单护理记录单 第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。 3、应当使用中文和医学术语。通。</p><p>6、医院护理文件书写质量考核标准科别：麻醉科 姓名： 病案号：项目分值标准扣分标准缺陷得分基本要求60分1、眉栏项目页码填写齐全缺项一处，扣3分2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式不正确的涂改，单项否决字迹不清，错别字，一处扣3分。3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。不符合要求，一处扣3分4、签名字迹清楚、签全名未签全名或字迹潦草，一处扣6分5、按书写要求用笔规范未按书写要求用笔，一处扣6分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染。</p><p>7、乡卫生院年 月护理文书书写质量评价标准内容项目检 查 内 容分值考 核 标 准体温单（24）1、眉栏、页码填写完整、正确一处不符扣2分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确一处不符扣2分3、新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）填写错误、缺少一处扣2分4、一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）5、各种特殊标记测绘正确6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分7、呼吸线以下。</p><p>8、目 录 1、 护理文书书写的基本原则及要求2、 体温单3、 医嘱单4、 危重症患者护理记录单5、 护理会诊记录单6、 手术护理记录单7、 病室交班报告8、 护理文书工作流程9、 护理文书管理10、 护理文书相关制度11、 护理文书书写质量考核标准一、护理文书书写的书写原则及要求(1) 概述1、 护理文书的概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据医疗事故处理条例体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的。</p><p>9、护理文件书写质量标准项目检 查 内 容分值体温单眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损4入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项2新入院、转入、发热（体温37.5）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温39.5）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病员每日测2次体温2各种特殊标记绘制正确2入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过。</p><p>10、护理文书书写要点测试题1、护理文书是（ ）的重要组成部分，是护士在护理活动中队获得的（ ）进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括（ ）、（ ）、病危（病重）（ ）、（ ）等。2、护理文书书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），使用（ ）、（ ）书写。3、护理文书应当使用（ ），通用的（ ）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、护理文书书写应当规范使用（ ），（ ），（ ），（ ），（ ），（ ）。5、书写过程中出现错字时，应当用（ ），保留（ ）清楚可辨，并在（ ）写出正确的文字，注明（。</p><p>11、护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字符号，图表等资料，是病历的组成部分。(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线。</p><p>12、中医护理文书书写要求元江县中医医院前言一、卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。（二）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用。</p><p>13、护理文书书写规范 杨艳琴 护理文书 是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及各项护理 活动等内容的文字资 料。 依 据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发【2010】7号） 卫生部关于印发的通知 （卫医政发【2010】11号） 规范护 理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 （卫办医政发2010125号） n减轻临床护士书写护理文书负担 n护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 n密切护患关系，提高护理质量 目 的 n体温单 n医嘱单 n手术清点记录 n病重（危重）患者护 理记录 护理文。</p><p>14、护理文书书写规范 赤壁市血防医院 主 要 内 容 n护理文书的概念 n护理记录的意义 n护理记录书写的原则 n护理文书的组成 n护理文书书写的基本要求 n文书书写的注意事项 护理文书概念 n护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 护理文书概念解释 n关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可 避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续 ，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了 具体护理行为的目的之后就没有存在的价值。</p>