护理文书书写规范课件_10

护理文书书写规范 杨艳琴 护理文书 是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及各项护理 活动等内容的文字资 料。 依 据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发【2010】7号） 卫生部关于印发的通知 （卫医政发【2010】11号） 规范护 理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 （卫办医政发2010125号） n减轻临床护士书写护理文书负担 n护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 n密切护患关系，提高护理质量 目 的 n体温单 n医嘱单 n手术清点记录 n病重（危重）患者护 理记录 护理文书 及时 准确 客观 完整 规范 记录要求 一、体温单内容及要求 n体温单主要用于记录患者 的生命体征及有关情况， 以护士填写为主。 n内容包括： l楣栏 l一般项目栏 l体温、脉搏绘制栏 l特殊项目栏 （一）楣栏 内 容 姓名 性别 年龄 科别 病室 入院日期 病历号 填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔或 碳素墨水笔正楷填写，数 字除特殊说明外，均使用 阿拉伯数字表示，不书写 计量单位。 （二）一般项目 l日期 l住院日数 l手术/分娩后日数、时间 内 容 日 期2010-12-2627282930312011-1-1 住院日数1234567 手术后日数 住院日期首页第一日需填写年月日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至 出院 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日 n手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天 ，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数 做为分母，第二次手术的天数作为分子填写 日 期3-2627282930314-1 住院日数891011121314 手术后日数561/72/83/94/105/11 （三）体温、脉搏绘制栏 1、40-42 之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写时分 ； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入时分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡时分” 记录示范 p一般病人：每日测两次体温； p新入院、手术后病人：每日测四次体温，连续测三天； p手术病人术前一日：每日测四次体温； p39以上者：每四小时测一次体温； p37.5 以上者：每日测四次体温； p体温正常三天后恢复每日测两次，脉搏和呼吸测量次数一 般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 2、体温测量数量 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温用蓝色“”表示 腋温用蓝色“”表示 肛温用蓝色“”表示 体温不升在体温描述栏35一下写“体温不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律不测 相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温 n物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物 理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连 （下次体温与物理降温前的体温相连） 脉搏用红色“” 心率用红色“” 心率与脉搏重叠用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之 间，用红线斜线填满 脉搏 n用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸 栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下 交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 呼吸记录范例 （四）特殊项目栏 u血压 u出入量 u小便 u大便 u大便次数 u体重 u身高 u药物过敏 u特殊治疗 u空格栏 记录频次 新入院患者应 当日和每周测一次 并记录，若为下肢 血压应标注 血压 记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80 特殊情况按医嘱测 量并记录 n记录前一日24小时的小便次数或小便量， 填入相应日期内，不足24小时尿量的记录 方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁 和留置尿管用“”表示。 小便 n记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足 24小时者按实际时数记录。 n记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500 出入量 记录患者前24小时的大便次数， n无大便“0” n灌肠“E” n灌肠后大便一次“1/E” n灌肠两次后大便三次“3/2E” n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E” n大便失禁或人工肛门“” 大便次数 记录频次 新入院当日测量 一次并记录，无 特殊医嘱每周测 量一次并记录 体重 特殊情况 如因各种原因不 能测量者，在体 重栏内可填上“ 平车或卧床” 计量单位为公斤（）！ 药物过敏 n用黑蓝笔写药物名字及括号， 阳性用红笔写“”表示，如 有过敏史应用红笔记录过敏的 药物。 n可作为需观察增加内容 和项目，记录皮肤情况 、管理情况、活动能力 。 空格栏 （五）页码 n页码用黑蓝笔阿拉伯 数字填写 二、医嘱 n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医 嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医 嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也 是士执行医嘱的依据。 医嘱单 长期医嘱临时医嘱 长期医嘱 楣栏 n姓名 n性别 n年龄 n科别 n病室 n床号 n住院病历号 （或病案号） 内容 n医嘱开 始日期 和时间 、长期 医嘱内 容、停 止日期 和时间 、医师 签名、 护士签 名、页 码 注意 n护士每天 执行长期 医嘱的给 药单、输 液单、治 疗单等， 由执行护 士签名， 不归入病 历。 有效时间在24h以上，医师注 明停止时间后即失效。 长期医嘱的内容 p疾病护理常规 p护理级别 p饮食 p重病或病危 p各种特殊体位 p特殊处理：如出入量、雾化吸入 p常用口服药 p注射用药 p静脉点滴用药 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号 、 住院病历号（或病案号） 楣栏楣栏 内容内容 下达医嘱的日期 、时间、临时医 嘱内容、医师签 名、执行时间、 执行护士签名、 页码 注意注意 临时医嘱的内容 为临时处理的医 疗措施，包括各 种检查和治疗、 处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间 内执行，有的需立即执行,一 般只执行一次。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程 中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻 补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士 核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 n有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者 用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批 号。 n同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可 在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执 行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间 、护士签名可用“”代替。 n即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 n对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 n凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明 。 医嘱处理注意 三、手术清点记录 n是指巡回护士对手术患者术 中所用器械、敷料等的记录 ，应当在手术结束后即时完 成。 楣栏楣栏 n姓名、性别、年龄、 科别、病室、床号、 住院病历号、手术日 期、手术名称、输血 情况（血型、血液成 分名称、输血量等） 清点内容清点内容 n包括术中所用的各种器 械，敷料名称和数量、 清点核对情况；器械护 士和巡回护士签名， n填写完整、清晰、不涂改、不漏项； n物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手 术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确 填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包 内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留 存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植 入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背 面； 要求 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录； 3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交 接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况， 并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名； 4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、 台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 ； 要求 5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时 ，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医 师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录 单“备注”栏内注明，并由手术医师签名； 6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里德清点数目必须用 数字清晰填写，不得用打“”， 不得采用刮、粘、涂等方法涂 改。 要求 要求 n备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况 ，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 n手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器 械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名 ，签名要清晰可辨。 n术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病 历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接 患者双方签字。 四、护理记录单 n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理 过程的客观记录。 n适用于所有 病重、病危 患者，以及 病情发生变 化、下药监 护的患者。 n根据相应专 科的护理特 点设计并书 写，以简化 、实用为原 则。 楣栏 n姓名 n性别 n年龄 n科别 n病室 n床号 n住院号（病案号） n诊断 n入院日期和时间 n护士签名 n页码 填写内容 n记录日期和时间 n患者生命体征 n意识状态 n血氧饱和度 n吸氧及流量 n皮肤情况 n管路护理情况 n出入量 n各种仪器监测指标 n病情变化 n护理措施 n主要医嘱执行情况 及效果 n护士签名 n页码 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特 点，密切观察并及时、客观记录患者病 情变化、生命体征、给予的治疗、护理 措施和效果，记录时间采用24小时制， 具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡 、浅昏迷、深昏迷等； 填写事项 3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写数值 。 面罩吸氧 4、皮肤情况 皮肤正常“” 出现异常情况“” 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 5、管路管理 根据患者置管情况填 写相应置管名称，如：静 脉留置、导尿管、引流管 等。 管路正常“” 管路出现异常“” 在病情观察栏内具体描述 异常情况。 6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水 量（包括口服及鼻饲管肠管输 注的营养液等）、经静脉输注 的各种药物液等。 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物 、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需 将颜色、性状记录于病情栏内。 （3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项 目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔双 线标识。 2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量 ，用红笔双线标识，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。 7、根据患者病情决定记录频次 体液若无特殊变化时， 至少每日测量四次，患者发 生病情变化或抢救时，应随