围术期液体治疗

围术期液体治疗Tag内容描述：<p>1、围术期液体治疗的再思考 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科 液体治疗的基本策略（1） nMoore（1959） 外科 创伤 应激 反应 应激 激素 水钠 潴留 围手术期应当限制液体输入 nShires（1961） 液体治疗的基本策略（2） 大手术 液体 转移 第三 间隙 细胞外 液减少 用晶体液补充第三间隙液体的丢失 ? 液体治疗的基本策略（3） 术前丧 失液体 生理需 要液体 第三间 隙丢失 术中失 血总量 是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？ 围术期开放输液和限制液体的斗争 n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术。</p><p>2、围手术期液体治疗 临床上手术做得很成功，但术后突发不明 原因的死亡的情况在每个医院都有发生， 有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论 是患者家属及临床医生都措手不及。但遗 憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要 器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱 的问题。 内环境 细胞外液：构成了体内细胞生活的液体环 境内环境。 细胞外液=血浆+组织液+淋巴液+（脑脊 液、关节液、及胃肠分泌液）等。 占人体体重的20%左右血浆(1/4 )+组织 液(3/4) 。 内环境 作用：人体摄入的各种营养物质和氧气， 必须通过细胞外液才能进入细胞，而细胞 的代。</p><p>3、围术期液体治疗 v液体治疗 v液体复苏 v液体疗法 v容量治疗 v容量复苏 v输液疗法 历史回顾 v 始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水 v 以后临床应用重点逐渐转移到外科领域 v 首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液 v 20世纪50年代，外科学家More发现大量输液后导致水 和钠的潴留，应严格控制液体的入量 v 60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求 量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限 制逐渐放宽 基本概念 v血液是由血浆和细胞组成 v血浆中的水是维持血容量的。</p><p>4、围手术期液体治疗 2007专家共识,.,第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。,体液的总量、分布和组成,新生儿占体重80% 老年人占体重45%50%,细胞膜 ECF-ICF Na+-K+ 毛细血管壁 血浆和组织间液(ISF) 蛋白质,Na+、Cl- HCO3- (ECF),K+、Pr-、 Mg2+、HPO42- (ICF),图1 人体ECF、ICF渗透活性离子的分布,体液的阴、阳离子浓度表,成人水、Na、K的日出入量,每日排尿。</p><p>5、围术期液体治疗及电解质调整,液体治疗,液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。,人体液体分布,细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔 a+/K+ATP泵调节 细胞外液（组织间液和血浆功能： 维持细胞营养 、电解质提供载体）,体液及电解质生理,体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿7080 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性。</p><p>6、围手术期液体治疗新进展,术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ,手术患者出现的容量相关问题,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程。</p><p>7、围术期目标导向液体治疗 Perioperative goal-directed fluid therapy,徐建设 南方医科大学南方医院,.,围术期目标导向液体治疗 （Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT),从四个方面介绍 GDFT概念的提出 GDFT的实施方法 GDFT的临床效果 指导GDFT的监测,围术期液体治疗的发展,1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluid restriction strategy) 1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（Fixed volume strategy),。</p><p>8、何艳,小儿围术期液体治疗 进展和争议,目录,一、小儿液体管理特点 二、小儿输液量计算 三、小儿输液种类的选择,一、小儿液体管理特点,1 体液成分,与成人基本相似 但新生儿出生内数日内K、Cl、P、乳酸偏高，Na、Ca、碳酸氢盐偏低,从胎儿期至儿童期，体液比例发生巨大变化 年龄越小，体液占体重比例越大,2 体液总量和分布,3 不同年龄阶段代谢特点不同,新生儿：出生至28天,出生最初几天，丢失5-15%体重的液体 水需求量较大，转换率高 心血管代偿能力差，肾功能发育不全 容量耐受差,3 不同年龄阶段代谢特点不同,婴儿期：28天-1周岁,容量耐受仍。</p><p>9、围术期液体治疗指南（2007）,一 概述：,围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代处于摸索阶段，之后几十年关。</p><p>10、1,围术期液体治疗,2, 内环境平衡（内稳态） 体液平衡是基础 危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能,重 要 性,3,一、基本概念,4,（二）体液平衡失常（BF disbalance ） 体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常（电解质、非电解质） 体液渗透浓度失常 体液酸碱度失常 水（容量）、电、酸碱、渗密切联系,5,、 体液的容量与分布,6,一般来说 男性 体液量 = 体重60% 女性 体液量 = 体重50%,、体液的容量与分布,7,体液总量 (体重的45-60% ),细胞外液 (体液总量的1/3 或 体重的20% ),细胞内液 (体液总量的2/3 或 体。</p><p>11、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊。</p><p>12、围术期液体治疗的研究进展,北京大学第一医院麻醉科 王东信,病例介绍：病史,患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史 左前额骨纤维瘤切除术后24年 术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重 入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术 既往史 无高血压、心脏病、糖尿病等病史 磺胺药过敏,病例介绍：麻醉、手术过程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97% 桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路 8:30 麻醉诱导 9:40 手术开始 14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除 15:00 开始颅底肿瘤切除。 23:10 手术结束，回SICU,病例介绍：术中液体平衡,。</p><p>13、围术期液体治疗指南,一 概述：,围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。 手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点。</p><p>14、围手术期液体治疗新进展,术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ,手术患者出现的容量相关问题,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程。</p><p>15、心脏病患者围术期的液体治疗,心脏 病 患 者施行心脏或非心脏手术，围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。 就心脏病患者围术期血容量变化的特点、液体治疗的监测、液体种类的选择以及如何合理实施围术期液体治疗进行讨论，为临床上心脏病患者实施液体治疗提供参考。,一 、心 脏 病患者血容量变化的特点,神 经 内 分泌变化 心脏病患者，尤其是重症心脏病或心力衰竭患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分。</p><p>16、围手术期液体 治疗 Perioperative Fluid Therapy,Goals(目标),Less edema；较少的组织水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的 保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2) 容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600mlO2/min/m2,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,液体分类,一、维持性液体治疗 Maintenance fluid。</p>