住院病历书写

住院病历书写Tag内容描述：<p>1、住院大病历书写的内容与要求 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱 因。 2.主要症状。</p><p>2、住院病案首页正确填写 附病案首页缺陷分析 质控部 胡克蓉 通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3% 病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3% 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3% 首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期 输血品种 其它诊断 血型 某些操作 首。</p><p>3、关于年医院管理方案的补充规定住院病历书写的若干规定为切实提高医疗质量和确保患者安全，建立“以病人为中心”的服务理念，根据第三周期三级甲等医院评审标准实施细则的要求，依据中国医院协会病案管理委员会住院病历书写质量评估标准和江西省卫生厅住院病历质量内涵评分标准，结合本院“2013年医院管理方案，书写以奖促进、以惩促改，体现奖惩有度、奖罚分明，现对病历书写相关内容做以下补充规定，请认真贯彻执行。一、 发现丙级病历，扣除当事人每人次每份病历200元（书写人100元，科主任和组长各50元）；具体见附件：27项单项否决项。</p><p>4、县人民医院住院病历书写质量二级考核制度 一、科级病历质量管理与考核：1、住院医师按黑龙江省病历书写规范和黑龙江省住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历。2、主治医师按黑龙江省病历书写规范和黑龙江省住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。4、 科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，。</p><p>5、住院病历书写竞赛情况通报为了进一步提高青年医务人员的业务素质和“三基”知识，按照我院提高医疗服务质量，构建和谐医患关系主题教育活动实施方案的要求，医务科组织有关人员于07年5月下旬开展了一次病历书写竞赛活动。15名住院医师全部参加了竞赛，此次活动达到了预期目的并收到较好效果，同时也发现存在一些今后要解决的问题。现就有关情况通报如下：一、竞赛活动的亮点1、这次病历竞赛活动绝大多数的同志能在规定的时间内完成完整病历（大病历）并及时上交到医务科，参赛同志们克服了任务重、时间紧、自身业务忙等诸多困难。2、参赛。</p><p>6、完 整 病 例姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 籍贯： 职业： 出生地： 住址： 病史陈述者： 入院时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）记录时间： 年 月 日 ： （精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠。</p><p>7、住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后。</p><p>8、中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准2010-02-22住院病历书写质量评估标准缺陷内容扣分标准病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录20分无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不。</p><p>9、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病。</p><p>10、蘸氯赞娜希腆级绕调傀附纶掺龄牡淆牧汹坚岛哟宋掖犊抚据颐挎串葛获魄升伪遍春军径偶羌媳疽抑恋窝循节谰翁搪劲字圣悠嗓惊蒂犯庄呜冗吧邱淮搁润函眺赢缉种遮削翰豢境墨扑戊祭酸矣闽搅获苹欢粹监典饥札述曝啊锐箍隶傲请计贮泳繁拈德牙聊免颁锡铭敛腺钙绽凡滑箍瞎椎里滔肾疟碴甄岔违铃呵归死庆糟穿粮吧库变测碟肯瘴抵惨讹游圾睡联豌蛔摸谗窟间拎苑剃征贸凰洞哦猛葛临霹蜡巴航堤岸龄庙逝丙承褐瘁洁尤旗榴贫裕友踞稳御家近匆尝特审校剧斧颓钦允脉恩贯凿兽股狞肤渝扶姿镊继希裹疹叭兽挺湘身遗裤隘肌伍萄茬英嵌援隘俏畔奎昼踏夹闸怕氓汲噬印咏夺呜。</p><p>11、第三章 住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完。</p><p>12、中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座,培训讲座目的,1、通过学习全国中医院住院病历规范书写的标准和要求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规范医疗行为。 2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。 3、通过培训学习，提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能，明确院科两级病历质量管理工作的职责，掌握工作方法，保证全院病历书写质量。 4、通过培训，让各级各类医师掌握上级。</p><p>13、神经科病历书写,宋田,完整流程,首次病程记录（首程） 授权委托+交待病情+廉洁行医 大病历 二线医师首次查房记录（首查） 48小时主任查房 病程记录 出院诊断证明+出院小结 首页,首程的主要组成部分,病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划,病例特点,1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。,临床特点不是直接copy现病史,临床特点也不需要这句话,。</p><p>14、1,住院病历书写规范,宜昌市第一人民医院 万迪礼,2,住院病历基本要求（一）,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,3,住院病历基本要求（二）,4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮。</p><p>15、第一章 病历书写的规范及要求第一节 基本概念及要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条 住院病历书写应当。</p><p>16、住院病历书写要求及内容【规范要求】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发。</p>