围手术期处理课件

2018/4/15,1,围手术期处理,2018/4/15,2,手术是外科疾病治疗的重要手段，由于麻醉和手术的创伤、术后疼痛和可能发生的不适、并发症，增加病人生理负担和心理压力，影响术后康复。因此做好术前准备，减轻术后不适，预防并发症，有重要意义。,围手术期处理的意义,2018/4/15,3,术前准备,外科手术分类：急症手术，限期手术，择期手术。 手术前准备的目的：通过对病人全身的检查，确定病人对手术的耐受能力，估计手术危险性，术后效果，通常分耐受良好，耐受力不良两类，重点为后者。,2018/4/15,4,一般准备,心理和生理两方面 心理准备：术前病人均有恐惧、紧张、焦虑对手术危险性，矛盾有顾虑，因此，应向病人、家属作必要说明，以取得配合。生理准备：针对病人的生理状态的准备,2018/4/15,5,生理准备,1、适应手术后变化的锻炼。 2、作好输血，输液准备，对贫血、水 电解质紊乱应纠正。3、预防感染措施：抗菌素应用 4、热量、蛋白质、维生素的补充5、胃肠准备：术前12h禁食，4h禁水，上胃管或灌肠，以及肠道抗菌素应用。 6、术前晚给镇静剂，术晨留置导尿,2018/4/15,6,特殊准备,对手术耐不良病人采取的措施营养不良：出现耐受力下降，切口愈合不良，易并发感染，短期内纠正必须给血浆白蛋白。高血压：WHO定义，血压高于21.33/12.66kpa而临床对高于18.665/11.998KPa已视为高血压。，外科病人伴高血压并不少见，围手术期危险性也增加，收缩压高于23.997Kpa，脑溢血高3.4倍。舒张压高于14.665Kpa手术安全性较差。,2018/4/15,7,高血压处理,可使用的药物：交感神经阻滞剂：利血平、降压灵、胍乙啶。缓慢持久利尿药。单胺氧化酶抑制剂：优降宁。扩张血管平滑肌：肼苯达嗪。迅速：-阻断剂。缓慢：钙通道阻滞剂。硝普钠，硝酸甘油直接作用血管平滑肌。目前主张抗高血压应用至术前，每日测二次血压，调整剂量。,2018/4/15,8,心脏病人的准备,据分析：40岁以上非心脏手术，死亡率为5.9%因心脏病者死亡率为1.9%。与手术并发症相关的高危因素：70岁以上、术前6个月心梗、存在第三心音或颈静脉扩张、明显主动脉狭窄、术前心电图除窦性心律或房性早搏外的异常心律、术前室性早搏5次/分以上。胸腹腔手术或主动脉手术、紧急手术、全身营养不良。术前注意事项：长期用低盐饮食，利尿剂者注意水电失调，贫血病人应纠正，心律失常者尽可能明确诊断，并给予有效的内科治疗，心律控制正常范围。心梗病人6个月内不施行手术，心衰病人应控制3-4周后手术。,2018/4/15,9,呼吸功能障碍病人的准备,呼吸功能障碍：主要表现轻微活动后呼吸困难。肺气肿、哮喘为常见病。此类病人术前应查血气分析和肺功能测定。由于受麻醉和手术（尤其胸、上腹部手术）影响，肺通气功能下降，胸肺顺应性降低。引起一定程度双肺容量性肺不张，氧交换量降低。由于原呼吸功能差，加之切口疼痛，术后易并发呼吸道感染。 术前准备：停止吸烟，练习深呼吸，咳嗽，应用麻黄碱、氨茶碱解除小支气痉挛。痰粘稠给雾化蒸汽吸入，严重肺功能不全合并感染、急性呼吸道感染，应治愈后二周手术。,2018/4/15,10,肝疾病的处理,常见肝炎和肝硬化，一般将肝功能分三级（Child分级)：轻度中度重度。分类依据血清胆红素血白蛋白，腹水，肝性脑病，营养状态等。一般说，A级不影响手术，B级需较长准备后方可择期手术，C级除急症手术外，不宜手术。,2018/4/15,11,肝储备功能检查,A/G、TBIL、凝血酶原时间(PT)、口服等糖耐量试验120/60血糖比值、血清前白蛋白(PA)和靛青绿15分钟储留率(ICGR15) （40%表示肝功能严重损害)等。,2018/4/15,12,肾功损害程度,肾功损害程度 测定法 轻度 中度 重度24h肌酐廓清 51-80 21-50 血尿素氮 7.5-14.3 14.6-25 25.3-35.7,2018/4/15,13,肾功能不全的处理,对肾功能不全，术前准备应注意三个问题，保证正常尿量，注意水电、酸碱平衡。避免使用对肾脏有毒性的抗生素或其他药物。,2018/4/15,14,糖尿病的处理,手术死亡率高，术后并发症多，切口感染率高。WHO标准：有症状，空服血糖7.8mmol/l或随机测血糖11mmol/L 不论有无症状，反复测血糖7.8mol/L 有无症状，口服75g葡萄糖后1h、2h测血糖11mmol/L。 术前准备：常规查血糖，尿糖，血糖控制在5.6-11.2mmol/L，尿糖+ +等术前应用口服降糖药、中长效胰岛素均需改普通胰岛素。术晨查血糖，术中、术后应用葡萄糖均应加胰岛素，按尿糖调整，有感染可能的手术，抗生素预防性应用。,2018/4/15,15,术后处理（1）,1、根据病情按1.2.3级护理常规对病生命体征、切口、各种引流进行观察。2、卧位:平卧位、休克位、半卧位,舒适和便于活动。3、活动和起床：鼓励早期床上活动或下床活动。4、饮食和补液：尽早恢复经口进食、肠鸣恢复和肛门排气，胃肠手术进食在48-72小时以后。,2018/4/15,16,术后处理（2）,5、拆线：头颈4-5天，下腹会阴6-7天 ，胸、上腹、背臀7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天。切口分类与愈合：/甲 /乙 /丙 6、引流物的处理：观察各种引流是否脱落及通畅、引流量、色泽、性质 ，乳胶引流片1-2天拔除，烟卷引流4-7天，引流管3-7天，胃管3-5天，尿管一般不超过三天。,2018/4/15,17,各种不适的处理,切口疼痛：一般24h明显，2-3天减轻，3天后基本不疼，24h内用止痛剂。发烧：特点：术后发烧一般不超过38.5术后发烧一般不超过三天体温呈下降曲线。恶心呕吐：常为麻醉反应，腹部手术肠鸣未恢复也可发生。腹帐：多为胃肠功能未恢复，警惕肠梗阻。呃逆：可能为神经中枢或膈肌受刺激引起。查明原因，给予处理。尿潴留：全麻、腰麻、下腹部、会阴手术引起查明原因，可先用一般方法处理，若无效导尿。,2018/4/15,18,术后并发症的处理,1、术后出血2、切口感染3、切口裂开4、肺不张5、尿路感染,2018/4/15,19,术后出血,可发生在切口，空腔脏器或体腔内。术后注意观察，若放引流物可直接观察出血量，未放者可通过脉搏、血压、Hb、红血球圧积，以及胸透、B超、胸腹腔穿刺明确。预防术后出血一是术中止血彻底结扎线可靠，二是关腹前应再仔细检查。一旦确诊，应果断再手术。,2018/4/15,20,切口感染,指类手术发生切口感染。症状：术后三天，切口疼痛加重，伴有发烧，切口局部压痛，红肿。因此，术后第3-4天，更换敷料检查切口情况。其预防：无菌技术，手术止血严密，预防性抗生素应用。,2018/4/15,21,切口裂开,多见腹部，与营养状态、切口缝合和腹内压突然升高有关。常发生术后一周左右。完全裂开、内脏脱出者，应重新进行缝合。预防：加强切口缝合，必要时加减张缝合。缝合时要有良好的麻醉，术后避免突然增高腹压。及时处理腹胀，应用腹带。,2018/4/15,22,肺不张,多见胸腹部手术老年人。术后发烧、呼吸快，肺部可闻及局限性湿罗音，呼吸音减弱或消失，或呈管状呼吸音，Po2 Pco2，