钙剂在慢性肾脏病患者的应用PPT课件

钙剂在慢性肾脏病患者的应用,钙剂在普通人群中广泛用于骨质疏松的防治，在慢性肾病患者中的应用如何？,最近有研究提示钙剂单独或者联合活性维生素D能够调控肾病患者骨相关的代谢,*一项研究，入选50例维生素D缺乏的CKD患者，其中CKD2期16%，CKD3期58% CKD4期26%。一组给予钙500mg+骨化三醇500mcg，另一组给予钙剂500mg,血清25-OHD（ng/ml）,P=0.001,P=0.001,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,我国CKD患者众多，以早中期为主,我国CKD患者数量近1.2亿,CKD1,CKD 2,CKD3,CKD4-5,*一项大型研究，从中国不同的13个省份中选取47204名受访者，其中CKD患者比例为10.8%。,慢性肾脏病患者骨质疏松,骨质疏松症：以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO，1994）2009 年KDIGO CKD-MBD 指南：骨质疏松症的定义对于CKD 1-3 期成年人是适用的，对于3 期以后的CKD 患者，BMD（Bone Mineral Density）低者应该被称为“CKD-MBD 伴低BMD”。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,骨质疏松的流行病学,目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据美国数据显示：绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD（1-3期）123%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2与肾功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD者的比例明显增高2,1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年.,骨质疏松合并CKD发生率（女性）,CCr 60 ml/min: 61%CCr 35 ml/min: 24%,Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.,N7120 女性,肾功能损伤不同程度时，骨质疏松、骨量减少和正常的比例,CCr 60 ml/min: 46.5%CCr 35 ml/min：11%,Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.,N6711 男性,骨质疏松合并CKD发生率（男性）,肾功能损伤不同程度时，骨质疏松、骨量减少和正常的比例,CKD患者低BMD的可能因素,蛋白尿导致的钙流失增加糖皮质激素使用导致的骨量流失肾功能下降导致的活性维生素D不足维生素D受体/钙敏感受体下调继发甲旁亢导致的骨钙动员,2013 USRDS annual data report. volume one CKD part d prescription drug coverage,早中期CKD患者往往更重视对症治疗，易忽略潜在的矿物质代谢异常的防治,根据美国肾脏数据系统中的CKD患者用药情况：非透析CKD患者接受的主要药物往往是治疗高血压、蛋白尿等，而使用量靠前的药物中并没有纠正矿物质代谢异常的药物，提示对CKD早期患者，目前临床上对矿物质代谢异常的早期干预不多,2013 USRDS annual data report. volume one ESRD part d prescription drug coverage,ESRD阶段，临床开始耗费大量资源治疗矿物质代谢异常,根据美国肾脏数据系统中的ESRD患者用药情况：透析患者处方量第一的是磷结合剂，提示对于终末期肾病患者，临床开始消耗大量资源纠正矿物质代谢异常,ESRD：终末期肾病,中国血液净化2012年7月第11卷第7期, 360-363,中后期CKD患者低钙高磷和SHPT发生率高,CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析,CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析,中国血液净化 2012 年 7 月第 11 卷第 7 期,随CKD进展血钙持续降低，PTH大幅度升高,Glen T. Schumock, Dennis L. Andress, Steven E. Marx, et al. Nephron Clin Pract 2009;113:c54c61,SHTP显著增加CKD进展和死亡风险,透析风险：HR=6.7 （P0.0001）死亡风险：HR=2.3 （P=0.0301）透析/死亡风险：HR=5.2 （ P59-80 pg/mL第4五分位80-114 pg/mL第5五分位114 pg/mL,研究共纳入10823例KEEP研究中的CKD3-5期非透析患者，旨在研究PTH与进展至ESRD的风险和进展至ESRD前死亡的风险的相关性,多因素校正*,*对年龄、种族、性别、高学历（是/否）、健康保险（是/否）、肾病或透析家族史（是/否）、糖尿病（是/否）、心血管疾病（是/否）、高血压（是/否）、癌症（是/否）、脂代谢异常、蛋白尿（是/否）、BMI、Hgb水平、抽烟状态、基线eGFR、血钙、血磷进行多因素校正,PTH升高同样会作用于骨，影响骨骼健康,PTH升高PTH进一步刺激成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨骼中钙磷释放高转换加速骨重建来不及将钙磷再矿物质化以沉积于骨骼导致骨的完整性丢失，易发生骨折最常见的类型为囊性纤维性骨炎,PTH,钙,镁,磷,甲状旁腺增生,Oh J et al. Circulation. 2002;106(1):100-5.Dreke TB. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):674-6.,庹素馨，钱一欣，杨丽，等慢性肾脏病患者骨密度与骨代谢生化指标变化及其关系研究J 中国全科医学，2013，16(10)：3422342,PTH水平与骨密度呈显著负相关,选取2011年312月肾内科收治的慢性肾脏病患者228例，根据EPI公式计算估计eGFR。检测所有患者iPTH水平及跟骨BMD。,Hu MC, Shiizaki K, Kuro-o M, et al. Annu Rev Physiol. 2013;75:503-33.Edward M. Brown et al, Physiology Reviews, 2001 Vol 81, No. 1, 239-297,PTH升高是弥补患者低钙状态的代偿途径,即使血钙仅有12%的降低，也会刺激PTH的分泌。PTH快速作用于肾脏，增加肾小管对钙的重吸收，从而维持较高的血钙水平。PTH也会作用于骨，释放其中的钙和磷。 如果低血钙维持数周或者数月，会引起甲状旁腺细胞的增大和增生。,Muntner P,Jones TM,Hyre AD, et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009 Jan;4(1):186-94.,早中期CKD患者，钙摄入与iPTH70pg/ml的发生率呈显著负相关,NHANES研究，eGFR 30的CKD患者，n=3949,钙摄入量越高，同时补充VD患者，iPTH水平较低,P-trend 30的CKD患者，n=3949,血清钙水平越高，iPTH平均值越低， iPTH 大于70pg/ml的患者比例越小,P-trend 0.001,血钙水平（mg/dL）,P-trend 0.001,iPTH70pg/ml的发生率,Clin J Am Soc Nephrol 7: 820828, 2012.,相似的钙摄入量，CKD患者血钙低于正常人群，PTH高于正常人群，提示CKD患者对钙的需求更大,*一项研究纳入12位CKD患者和12位健康人，通过调整钙和骨化三醇摄入，来对比评估两类人群每天矿物质代谢波动变化，包括血钙和PTH的变化情况,David M. Spiegel and Kate Brady. Kidney Int. 2012 June ; 81(11): 11161122,提高钙摄入量有助降低iPTH水平,一项交叉性研究，对比CKD患者每天摄入800mg和2000mg钙后，分析CKD患者的钙平衡状况，以及iPTH的变化情况,研究发现：大剂量碳酸钙+低剂量骨化三醇可显著纠正早期CKD患者的生化指标异常,Bianchi ML,Colantonio G,Campanini F, et al. Nephrol Dial Transplant.1994;9(11):1595-9.,一项回顾性研究，纳入17位患者，随访30个月：0-6进行观察，6-30月进行24个月的1000mg碳酸钙和0.25ug骨化三醇联合治疗，旨在观察疗效,观察期,治疗期,Praveen Kandula, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 January; 6(1): 5062.,普通维生素D可以显著降低CKD患者PTH水平,平均差异,-100 -50 0 50 100,支持维生素D组,安慰剂/未治疗组,31.5pg/mlP=0.02,普通维生素D使PTH水平降低,检索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及肾病学大会中的随机对照和观察性研究数据（排除活性维生素D的临床研究），荟萃分析评价非透析CKD患者/透析患者/肾移植患者补充维生素D的获益和风险，对照组为安慰剂或为治疗组。,Kooienga L,Fried L,Scragg R, et al. Am J Kidney Dis.2009 Mar;53(3):408-16.,CaD有助控制CKD患者PTH水平在正常范围,eGFR60 mL/min/1.73 m2iPTH 目标60 pg/mL,eGFR 45-59 mL/min/1.73 m2iPTH 目标 35-70 pg/mL,eGFR 45 mL/min/1.73 m2iPTH 目标 35-70 pg/mL（CKD3期）iPTH 目标 70-110 pg/mL（CKD4期）,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选639例老年CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的女性患者，接受 1200mg 钙和 800IU 维生素D复合制剂、钙剂1200mg及维生素D 800IU、或安慰剂治疗，评价对血全段甲状旁腺激素（iPTH）的影响。对照组和治疗组iPTH水平有显著差异，p0.01,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,时间（月）,时间（月）,时间（月）,安慰剂,安慰剂,安慰剂,Ca 剂 + VD制剂CaD复合制剂,Ca 剂 + VD制剂CaD复合制剂,Ca 剂 + VD制剂CaD复合制剂,慢性肾脏病患者骨质疏松的治疗,基础治疗均衡膳食，补充钙剂合理运动避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢药物骨折高风险患者要防止跌倒，慎用增加跌倒危险的药物加强自身和环境的保护措施药物治疗