脑膜瘤护理查房

2012年12月份护理教学查房,芜湖市第二人民医院神经外科 余晓兰,脑膜瘤,病史介绍,床号：23，姓名：何仁英，女，56岁 患者因“突发抽搐1周”于12月4日入院。患者于约1星期前无明显诱因下突发四肢抽搐1次，持续约5分钟，伴有意识丧失，既往无类似病史。遂到南京军区总院就诊，予头颅MRI检查示：左侧蝶骨嵴外侧小脑膜瘤，脑水肿明显。给予丙戊酸钠控制癫痫，因要求手术治疗来我科，拟诊“颅内占位，左蝶骨嵴外侧脑膜瘤可能”收入院治疗，病程中，患者精神尚可，无大小便失禁，进食正常，体重无变化体格检查：腋温T36，P84次/分，R19次/分，BP138/90mmHg。神志清楚，精神尚可，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓对称，呼吸运动正常，心肺听诊未及明显异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双侧肢体肌力、肌张力均正常，辅助检查：外院头颅MRI示：左侧蝶骨嵴外侧小脑膜瘤，脑水肿明显 初步诊断：颅内占位：左侧蝶骨嵴外侧脑膜瘤,病史介绍,诊疗计划：病情评估：危重等级护理评估：一级护理饮食评估：普食诊疗方案：1.完善术前准备。 2 .择期手术治疗。 诊疗措施：1.予术前常规检查。2.完善检查后择期手术治疗。给予完善术前准备，绝对卧床，禁食水，氧气2L/min持续吸入，备吸痰,病史介绍,患者病程中出现问题： 患者于12月7日07点25分，术前准备已完善，平车入手术室，在会诊麻醉下行颅内占位切除术。 12月7日15时30分，术毕，直接转入监护室继续治疗。 12月8日10时40分，患者由监护室转入，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反（+）。带入头部引流管一根，引出血性液体，头部敷料外观干燥，保留导尿畅，皮肤完好，遵医嘱给予吸氧，心电监护等对症治疗。 12月8日13时，患者诉头痛，呕吐一次，呕吐物为胃内容，汇报医生，嘱加强观察，给予复查头颅CT。 12月9日00时47分，患者头痛不适，精神差，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，加强观察。患者头痛较缓解。 12月9日，十点医生给予拔头部引流管，过程顺利，敷料外观干燥。 12月13日17时，患者保留导尿，小便呈血性，汇报医生，医嘱给予膀胱冲洗，加强观察。嘱家属多喂水。于12月14日患者血便消失。,病史介绍,。12月19日，患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反（+）。今日遵医嘱改一级护理为二级护理，停心电监护，停保留导尿，拔除导尿管，小便可自解。护理问题疼痛 与患者颅脑手术及颅内压增高有关焦躁 与患者手术后颅内疼痛有关有气体交换受阻的危险 与患者咽通气管有关营养失调 与患者术后禁食及长期不能 经口进食有关有感染的危险 与手术切口及营养失调有关有皮肤破损的危险 与患者长期卧床有关言语功能障碍和肢体功能障碍潜在并发症 如颅内压增高，脑脊液漏，颅内压增高等,病情观察要点,一：头痛、呕吐和视力障碍 为颅内压增高常见的三个主要症状，应严密观察。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象，应及时通知医师。 二：生命体征 重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高患者常出现“两慢一高”，即脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高。此时要警惕脑疝的发生。当脉搏18.6kPa(140mmHg)时，应立即通知医师。丘脑下部损伤时，体温常明显升高，当38.5时应及时作降温处理。,三： 瞳孔 是重点观察项目之一。正常瞳孔直径为2-5mm，对光反应灵敏。有时两侧瞳孔可微有差异，但多在lmm以内，且对光反应灵敏。严重颅内压增高患者，可突然发生致命的小脑幕切迹疝(或钩回疝)，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时也出现昏迷，应立即报告医师，并协助抢救。当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救要争分夺秒。,四：意识状态 反映病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡(唤醒后意识清晰)、模糊(能喊叫，但意识不清)、浅昏迷(意识不清但有疼痛反应)和昏迷(意识不清、反应消失)四种不同的程度。如发现病情恶化时及时通知医师。也可按下述Glasgow昏迷计分判断意识状态，凡总分7分者即为昏迷,血尿,血尿的鉴别诊断当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为全程血尿，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。尿血很少出现休克的表现。血尿常见于以下疾病：1 急性肾小球肾炎 血尿伴尿少、蛋白尿、浮肿、高血压、发病前一周患扁桃体炎。2 肾盂肾炎、血尿伴尿痛、尿急、尿频、腰痛、发烧。3 泌尿系统结石 特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿痛等症状。4 肾结核 有血尿者占90%以上，特点是尿急、尿频、尿痛逐渐加重。5 肾及尿路损伤 多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等6 过敏性紫癜 这种病皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。皮肤有出血点，4周后出现血尿。7 全身性疾病 维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病可引起血尿。8 药物性血尿 有些药物对肾脏有损害，服用后可引起血尿。如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。9 暂时性血尿 饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。,呋塞米（利尿药）,一【药理作用】 1 对水和电解质排泄的作用。能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。存在明显的剂量-效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强。本类药物主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、Cl浓度升高，而髓质间液Na+、Cl浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl排泄增多。由于Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和Na+-H+交换增加，K+和H+排出增多。另外，呋塞米能抑制近端小管和远端小管对Na+、Cl的重吸收，促进远端小管分泌K+。呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。二适应症：水肿性疾病 包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭)，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。三不良反应：常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症等,定义,脑膜瘤是颅内肿瘤中常见的疾病之一，约占15%，成年人较多，老年与儿童较少，婴儿更少，女性稍多于男性或较近。脑膜瘤的起源： 脑膜瘤源发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内附于蛛网膜粒与蛛网膜绒毛之处，皆是脑膜瘤好发部位。矢状窦旁、大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位。 脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，女性：男性为2：1，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。,病因及分类,脑膜瘤的病因及其病理学特点： 脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关，并非单一因素造成，可能与颅脑外伤，放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。 常见的脑膜瘤有以下各型：1 内皮型 2 成纤维型。3 血管型 4 砂粒型 5 混合型或移行型6 恶性脑膜瘤7 脑膜肉瘤以血管型脑膜瘤最常发生恶变，多次复发者亦应考虑恶变可能。,病因及分类,病因及分类,临床表现,临床表现： 1) 脑膜瘤是一种缓慢生长的肿瘤，产生症状是于肿瘤对邻近脑组织、颅神经的压迫，其次由于瘤体大影响脑血液回流或阻碍脑脊液的循环与吸收，因而出现颅内压增高症状，头疼、视力障碍、晚期可双目失明。 2) 不同部位脑膜瘤，使邻近脑神经组织受累，引起相应的神经功能缺损的症状或刺激症状。大脑中央沟区域脑膜瘤，常引起癫痫与对侧肢体不完全性偏瘫；额叶与前颅窝脑膜瘤可出现精神症状；蝶骨嵴内侧型脑膜瘤与鞍结节脑膜瘤，早期视力减退或有视野缺,临床表现,损；小脑桥脑角脑膜瘤出现第6、5、7、8颅神经损害及小脑损伤症状。脑功能次要区，所谓亚区脑膜瘤可长期不出现症状，在尸检中才被发现。脑室内脑膜瘤易引起脑脊液循环障碍，出现颅内压增高。,鉴别诊断,脑膜瘤的临床特点是发病缓、病程长。不同部位脑膜瘤可有不同的，临床表现，因成年人发病较多，故凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块等，特别是伴有进行性加重的颅内压增高症状时，要考虑脑膜瘤的可能性。眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿或已呈继发性萎缩。 辅助检查 1颅骨平片：颅内脑膜瘤需要常规摄颅骨平片，约有75病例在平片上可以显示出颅内肿瘤的征象，而3060的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断。,鉴别诊断,2CT扫描：在CT扫描图像上，脑膜瘤有其特殊征象，在颅内显示出局限性圆形密度均匀一致的造影剂增强影像，可并有骨质增生，肿瘤周边出现密度减低的脑水肿带，相应的脑移位，以及脑脊液循环梗阻引起的脑积水征象。 3脑血管造影：对某些脑膜瘤，脑血管造影仍是必要的。尤其是深部脑膜瘤，它的血液供应是多渠道的，只有通过脑血管造影，才能够了解肿瘤的供应来源，与肿瘤的血运程度和邻近的血管分布情况，这些对制定手术计划，研究手术入路与手术方法都有重要价值。,治疗,治疗方法： 对脑膜瘤的治疗，以手术切除为主。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤，大多属良性，如能早期诊断，在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术，应能达到全切除的目的。但是有一部分晚期肿瘤，尤其是深部脑膜瘤，肿瘤巨大，与神经、血管、脑干及丘脑下部粘连大紧，或将这些神经、血管包围不易分离，这种情况下,不可勉强从事全切除术，以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血的危险，甚至招致病入死亡或严重残废。宜限于肿瘤次全切,治疗,除，缩小肿瘤体积，辅以减压性手术，以减少肿瘤对脑的压迫作用，缓解颅内压力，保护视力。或以分期手术的方法处理。对确属无法手术切除的晚期肿瘤，行瘤组织活检后，仅作减压性手术，以延长生命。恶性者可辅以放疗。,护理,一、焦虑：与担心手术效果有关 1、给与心理支持，耐心倾听病人诉说 2、根据病人及家属的具体情况提供正指导。 3、介绍真了得计划及病人如何配合，使病人及其家属能够了解。目前病人心态平稳，焦虑减轻,护理,二、知识缺乏 缺乏与所患疾病相关的知识 向病人讲解脑膜瘤的相关知识，及治疗方式和护理措施，知道其如何配合。病人能够复述手术前后与疾病相关的注意事项，并遵从指导，配合治疗,护理,三、有感染的危险 与留置引流管有关 1、遵医嘱应用抗生素。 2、严格无菌操作。 3、严密监测体温变化 4、加强营养。 5、会阴擦洗每日两次12.9 11:00 拔除硬膜外负压引流管，无感染发生12.19 拔出导尿管，无感染发生,护理,四、潜在并发症 颅内出血 1.遵医嘱应用降颅压药物。 2.避免诱因 指导病人避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气等诱发因素。 3.病情监测 密切观察病情变化，如突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷等,应及时通知医生，协助处理。,护理,五、清理呼吸道无效 与病人术后虚弱，无力 咳痰有关 1.心电监护，严密监测患者呼吸及血氧情况。 2.备吸痰用物，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 3.嘱患者头偏向一侧，以免误吸。患者目前呼吸平稳，SPO2维持在正常范围内。,护理,六、有皮肤完整性受损的危险