恶性肿瘤的化疗

恶性肿瘤的化疗都昌县人民医院肿瘤科 彭瀚辉,内容提要,一、恶性肿瘤诊治现状二、恶性肿瘤诊疗模式三、化疗的基本知识四、恶性肿瘤化疗的实施五、化疗的实施细节决定成败六、化疗的副作用及处理,一、恶性肿瘤诊治现状,癌症警报,癌症已成为常见病、多发病、第一死因疾病。2015年新增病例近430万居全球之首。,癌症是对人类健康和生命威胁最大的一类疾病，它和心脑血管疾病、呼吸系统疾病构成死亡原因的前三位。,权威统计：癌症已占全部死亡比例的22.3%，这意味着现在活着的人中，每 45个人或迟或早就有一个将死于肿瘤。,我国常见的恶性肿瘤有：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌等十种。,肿瘤治疗现状,虽然癌症患者逐年增多，但50%患者未得到规范治疗：临床医师未经专科培训，治疗存在随意性和不规范性。各科医生往往“单打独斗”，不能视病人具体情况而采取规范、适宜的综合治疗手段，只给予单纯的手术、放疗、化疗。有些不具备专科医师资质的医务人员在临床中的漏诊、误诊或低水平重复诊治，浪费了卫生资源，降低了治疗的有效率。确诊后因治疗方案不正确而走了弯路加重经济负担，延误最佳治疗时机，加速死亡；由于缺乏规范治疗，中国肿瘤患者五年生存率不足25%，京津沪大城市也仅为40%，而美国等发达国家则高达68%。,二、恶性肿瘤诊疗模式,医学治疗模式的转变,传统的生物医学模式,生物-社会-心理-精神医学模式,重视局部治疗 重视全身和局部治疗个体经验治疗 循证医学治疗细胞水平治疗 分子基因水平治疗单一治疗 综合治疗,肿瘤治疗模式的发展,进入21世纪，肿瘤的治疗强调 循证化 标准化 个体化 已成为发展趋势和共识。,癌症絕症,晚期癌症末期癌症,WHO的三个 1/3, 三分之一的癌症可以预防其发生； 三分之一的癌症可以通过早期发现而治愈； 三分之一不能治愈，但仍可通过有效治疗，提高生活质量，延长生存时间。 癌症的早期发现或预防，关键措施是提高人们对癌症的认识，普及有关癌症防治知识。,对于癌症患者，我们能做什么？,撒拉纳克湖畔的铭言有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰,肿瘤的主要治疗方法,治疗方法有：手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物免疫治疗、分子靶向治疗、内分泌治疗、中医中药治疗等。 多学科综合治疗！,肿瘤综合治疗的主要原则,处理病人时要明确以下四点：患者的机体状况，特别是免疫和骨髓功能与肿瘤负荷之间的对比。肿瘤的局限与播散，哪一个是主要威胁或哪一个是急需解决的问题。肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因的表达情况。治疗给患者带来的益处和负担。,三、化疗的基本知识,化疗的定义,化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症最有效的手段之一，和手术、放疗一起并称癌症的三大治疗手段。手术和放疗属于局部治疗，只对治疗部位的肿瘤有效，对于潜在的转移病灶（癌细胞实际已经发生转移，但因为目前技术手段的限制在临床上还不能发现和检测到）和已经发生临床转移的癌症就难以发挥有效治疗了。而化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织。因此，对一些有全身播撒倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤，化疗都是主要的治疗手段。,公元前16世纪，古代埃及，砷化物治疗皮肤癌1865年，亚砷酸溶液治疗慢性白血病20世纪40年代，氮芥或氨蝶呤钠治疗白血病及淋巴瘤，已烯雌酚治疗前列腺癌及乳腺癌。20世纪50年代，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线均素D、环磷酰胺使肿瘤化疗得到发展，特别是甲氨蝶呤在治疗绒毛膜上皮细胞癌取得巨大成功。20世纪60年代，大部分目前常用化疗药物都已经发现，如长春碱、长春新碱、阿霉素、阿糖胞苷、博来霉素、顺铂等。开始联合治疗，急性淋巴细胞性白血病、霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤经化疗治愈。20世纪70年代，丝裂霉素、达卡巴嗪等相继诞生，肿瘤方案比较成熟，肿瘤综合治疗开始。20世纪80年代，紫杉醇、异环磷酰胺、表柔比星等诞生。20世纪90年代，重组人粒细胞刺激因子、重组人促红细胞生成素解决了骨髓抑制的难题，5-羟色胺受体抑制剂出现解决了化疗所致的消化道不良反应，各种解毒剂和保护剂在临床上广泛使用。1998-2000年，基因治疗取得重大突破，赫赛汀治疗her-2过度表达的乳腺癌，美罗华治疗B细胞淋巴瘤抗CD20蛋白过度表达肿瘤。21世纪，分子靶向药物相继运用到临床，如：伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤，吉非替尼治疗EGFR突变的肺癌等。抑制肿瘤血管生成的药物贝伐单抗。,肿瘤药物治疗发展史,肿瘤化疗治疗的效果,1.可根治的肿瘤（治愈率30%） 3. 姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率2010 9，可予卧床休息，避免磕碰，观察病情；为了保证下次按时化疗，当血小板下降至50109时，可予以血小板生长因子，其种类有：重组人血小板生成素(rhuTPO 特比澳），白细胞介素-11（巨和粒、迈格尔），GM-CSF（尤尼芬）等。,特比奥于化疗后24小时开始，300U/(kg/d) iH，连用14d，血小板计数恢复至10010 9以上， 或血小板计数绝对值升高5010 9时 白细胞介素-11给药方案：治疗性用药：当PLT在205010 9时，25.0g/(kg/d)，连用14天；当PLT在50100万时，12.5g/(kg/d)，连用7天；PLT10010 9时停药。预防性用药：化疗结束后24小时给药12.525.0g/(kg/d)，根据血小板计数确定给药天数。 白细胞介素-11不良反应：水钠潴留：周围水肿、严重可有胸水、腹水、心包积液；心血管：心率不齐、心动过速、房颤；注射局部：红肿、疼痛；其它：乏力、皮疹、厌食、过敏。,红细胞减少,红细胞减少的危害有疲劳感、免疫功能缺陷、诱导耐药和肿瘤进展、影响长期生存。红细胞减少Hb8g时输红细胞悬液。ASCO治疗指南：Hb10g时使用重组人促红细胞生成能素rhEPO（益比澳利血宝）；使维持在Hb在12g水平。益比奥用法：10000IUtiw.iH，目前常用30000IU每周1次，应用12-16周。一般用药后4周左右出现明显疗效，同时注意补铁:静脉补铁最好（如蔗糖铁、森铁能）。益比奥的副作用：高血压病史患者可能会加重病情；长期应用，增加血栓机会，特别有血栓病史者。,二、胃肠道反应1、呕吐,呕吐的类型：1）急性呕吐:化疗后24小时内出现，严重性取决于化疗药物的致吐程度及剂量。2）迟发性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续24天，DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见。3）预期性呕吐：多由条件反射引起：如以往经历过多个疗程的化疗有过严重呕吐、医院环境、味道、声音等。,最有效的抑制呕吐剂为5-HT3受体拮抗剂，其种类：恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼。高、中危急性呕吐首选5-HT3受体拮抗剂皮质激素；低危者可用上述任一单药。对迟发性呕吐，5-HT3受体拮抗剂有效率小于50%，可采用胃复安10mg+地塞米松1.5mg.Q6h口服。预期性呕吐，控制首次化疗所致呕吐；抗焦虑。严重呕吐可以给予安定、非那根等镇静剂。,便秘,化疗开始时应预防便秘，由于药物毒副反应或止吐药作用，极易造成便秘，严重者可造成肠梗阻。治疗便秘常用药物：杜秘克、麻仁润肠、通便灵等或番泻叶冲水饮。若无便3天，需予开塞露或灌肠促其排便(一般用肥皂水300-500ml)。,口腔粘膜炎、溃疡,预防与处理