急性化脓性腹膜炎病人的护理

化脓性腹膜炎病人的护理,1,2017/11/13,学 习 要 求,了解腹膜的解剖生理 熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断要点和处理原则 熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处理原则和护理要点 掌握腹膜炎的护理,2,急性化脓性腹膜炎病人的护理,概述病因及分类病 理 生 理临床表现治 疗 原 则护理评估主要护理诊断/问题护理措施健康教育,3,概 述,解剖概要 ：腹膜：壁层腹膜； 脏层腹膜腹膜腔： 腹腔； 网膜囊动脉：肋间动脉； 腹主动脉静脉： 门静脉； 下腔静脉神经：壁层神经； 脏层神经,4,概 述,腹膜的生理作用（1）润滑作用；（2）防御作用；（3）吸收作用；（4）渗出和修复作用。,5,病因及分类,（一）根据腹膜炎的发病机理分为 1、继发性腹膜炎（98%） 在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生 2、原发性腹膜炎（2%） 细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散,6,（一）继发性腹膜炎,1腹内脏器穿孔或破裂（最常见） 胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起 内脏破裂2腹内脏器绞窄或炎症扩散 绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、胆管炎、胰腺炎3其他：腹部手术时污染腹腔、吻合口渗漏,7,8,正常胃肠道内菌类及数量（10n/ml）,9,病因及分类,（二）根据病变范围分：1、局限性腹膜炎 2、弥漫性腹膜炎 （三）根据炎症性质分： 1 、非细菌性腹膜炎 2 、细菌性腹膜炎,10,急性腹膜炎,定义：多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。,11,病 理 生 理,胃肠内容物或致病菌,大量渗液+巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白,脓液,充血水肿,局部反应：,12,急性弥漫性腹膜炎,腹膜水肿、渗液、纤维蛋白升高,毒素吸收,呕吐、肠麻痹、 肠内积气积液,细胞外液减少,肺交换量减少,周围血管收缩,死亡,休克,代酸,尿量减少,心排出量减少,组织缺氧,全身反应,13,病 理 生 理,腹膜炎的转归,炎症扩散,炎症吸收或局限,腹腔脓肿,痊愈,肠粘连,14,15,临 床 表 现,(一)症状 1. 腹痛 最主要的症状， 原发病灶处最显著 2. 恶心呕吐 早期为反射性， 后期因麻痹性肠梗阻 3. 体温脉搏变化 体温升高，脉搏加快 4. 感染中毒症状 寒战、高热、大汗、呼 吸急促、脱水、少尿、 烦躁不安、低血容量,16,临 床 表 现,(二)体征1 一般情况：急性痛苦面容，被动体位2 腹部体征:视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、肌紧张 叩诊：鼓音；肝浊音界缩小或消失 移动性浊音（+） 听诊：肠鸣音减弱或消失 3 直肠指诊：直肠前窝饱满且有触痛,17,辅 助 检 查,1 ) 实验室检查 2 ) 腹腔穿刺或腹腔灌洗 3 ) X线 4 ) B超 5 ) CT,18,X 线,19,20,21,诊 断,三个问题：腹膜炎是否存在？原发性或继发性腹膜炎？何种原发病？,22,治 疗 原 则,（一）非手术治疗适应症：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显,23,（一）非手术治疗 1 ) 半卧位 2 ) 禁食，持续胃肠减压 3 ) 补液，纠正水电解质紊乱 4 ) 营养支持 5 ) 应用抗生素 6 ) 对症处理,治 疗 原 则,24,治 疗 原 则,（二）手术治疗适应症:1）经非手术治疗68小时后，腹膜炎 症状和体征无缓解或反而加重者；2）腹腔内原发病严重；3）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹 或中毒症状，或合并休克；4）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。,25,手术原则：）处理原发病灶）清理腹腔）充分引流在下列情况下必须放置腹腔引流：1坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。2坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有 漏的可能时。3腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。4局限性脓肿。,26,腹 腔 脓 肿,腹腔内的脓液聚集在腹腔的某些间隙，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成 腹腔脓肿,27,膈下脓肿,一临床表现全身中毒症状明显，局部症状较轻发热、脉快、乏力、消瘦，患侧上腹部钝痛，肩部放射痛，呃逆常在术后1周或急性腹膜炎恢复期出现右膈下脓肿：十二指肠穿孔、胆管炎左膈下脓肿：胃穿孔、脾切除,28,膈下脓肿,二影像学检查： X线：患侧膈肌升高，运动减弱或消失 B超：最简单可靠的诊断方法三治疗原则： 脓肿未形成：使用大剂量抗生素 脓肿形成：及时切开引流 位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口 位置靠后的脓肿：经后腰部切口 高位脓肿： 经胸壁切口,29,30,31,盆腔脓肿,一临床表现常发生在急性腹膜炎治疗过程中或 阑尾穿孔、结直肠手术后局部症状明显，全身中毒症状较轻体温弛张不退或下降后又上升，脉速常有典型的直肠或膀胱刺激症状直肠指诊：直肠前窝饱满有触痛,32,盆腔脓肿,二处理原则脓肿未形成或形成初期：抗生素、坐浴、 温盐水灌肠脓肿形成：及时切开引流 经直肠前壁切开置管引流 经阴道后穹窿切开置管引流,33,34,35,36,37,护 理 评 估,健康史 溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等身体状况 局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等 全身情况：有无中毒症状辅助检查心理、社会状况,38,常见护理诊断/问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、 毒素吸收有关体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关体液不足：与腹腔内大量渗出、高热或体 液丢失过多有关营养失调：低于机体需要量 与禁食、感 染后分解代谢增强有关潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染,39,护 理 措 施,1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1）体位 术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位 术后：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧6小 时，血压、脉搏平稳改为半卧位。（2）禁食、胃肠减压（3）止痛（4）对症护理、减轻不适,40,体位（半卧体位）,41,体位（休克体位）,42,体位（仰卧体位）,43,体位（侧卧位）,44,护 理 措 施,2、控制感染，加强支持治疗和护理（1）合理应用抗菌药（2）降温（3）支持治疗,45,护 理 措 施,3、维持体液平衡和生命体征平稳（1）遵医嘱静脉输液（2）记录液体出入量：维持每小时 尿量30-50ml（3）治疗休克,46,CVP与BP对应关系的意义及处理,47,静脉补液原则：（1）先盐后糖：盐水开路（2）先晶后胶：先改善血液的粘滞性（3）先快后慢：第一个8h补总量的1/2 余1/2后16h匀速输入（4）液种交替：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排（5）见尿补钾：尿量40ml/h（6）适时补碱：待容量基本恢复后再补,48,护 理 措 施,4、并发症的预防和护理（1）加强病情观察（2）保证有效引流（3）保持切口干燥（4）适当活动,49,腹腔引流管的护理：）妥善固定引流管和引流袋，贴上标签。）保持引流管通畅，经常挤捏引流管。）注意观察引流液颜色、量、气味、残渣，准确记录小时引流量）注意观察引流管周围皮肤，引流液是否 外漏或渗出）更换引流袋时应严格无菌操作 6）下床活动时引流袋高度低于出口平面,50,腹腔引流管的护理,51,健康教育1）剧烈腹痛时，及时就医。2）指导合理饮食。3）警惕粘连性肠梗阻，随诊。,52,病 例 分 析,患者，男性，45岁，1小时前突发性左上腹部剧烈疼痛,并迅速波及全腹，发病后曾呕吐两次，为胃内容物。体检：体温38.5，脉搏108次/分，呼吸 30次分，血压90/60mmHg，痛苦病容，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹