折叠人生汇总

折叠人生,十一病区,1,查房目的,一、了解ERAS理念及在骨科围手术期应用。二、了解强直性脊柱炎的相关知识三、了解强直性髋关节炎术后功能锻炼,2,目录,一、疾病概述二、病因与病理三、临床表现四、病例汇报五、诊断与治疗六、术前护理七、术后护理八、功能锻炼九、出院指导,3,疾病概述,王平,4,5,人，最宝贵的是生命。生命对于我们每个人只有一次。这仅有的一次生命应当怎样度过呢？每当回忆往事的时候，能够不为虚度年华而悔恨，也不应为碌碌无为而羞愧。,6,疾病概述,强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。男性患者更多的表现为进行性脊柱和髋关节病变。,7,髋关节解剖,人体髋关节是多轴的球窝状关节，由股骨头和髋臼组成。,8,病因与病理,戴晓航,9,病因,一、遗传因素二、自身免疫系统紊乱三、外伤因素四、感染因素五、环境因素,10,病理,一、滑膜炎：滑膜炎是强直性脊柱炎受累关节最早出现的病理改变，滑膜组织增生肥厚，绒毛形成，小血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润。炎变的滑膜组织可以释放炎性介质，造成关节肿痛，可以释放多种酶类，破坏关节软骨和骨组织，最终造成关节破坏。二、韧带、肌腱骨附着点的炎症：这是强直性脊柱炎带有特征的病理改变，即在韧带、肌腱及关节囊附着部位发生无菌炎症，炎症过程中生成的肉芽组织可破坏骨质。,11,病理,三、骨质增生和骨质融合：强直性脊柱炎的晚期，受累关节和骨质增生日益明显，尤其以关节囊和韧带的钙化或骨化十分突出，最终受累关节间隙完全消失，发生骨性强直，这种骨性强直常发生在骶髂关节，脊柱及髋关节。四、内脏器官病理改变：本病除上述骨关节的病理改变外，常有内脏和其它器官受累。临床上3.5%10%的强直性脊柱炎患者可出现心脏异常。肺部病变特征是肺组织呈现肺斑片状炎症，伴纤维细胞浸润。发展至肺泡间伴玻璃样变性。6%8%的强直性脊柱炎患者有肾脏淀粉样病变，可危及病人生命。眼睛病变可出现虹膜睫状体炎症改变。,12,临床表现,巨博,13,临床表现,初期表现 轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻 ，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。,14,临床表现,早期表现颈、背、腰、骶、肩等脊柱的疼痛，或者下肢大关节、足跟的疼痛或肿痛，夜间疼痛加重，晨起时症状更加明显，休息不能缓解症状，活动后感到轻松，症状减轻，医学上将此称为晨僵现象。,15,临床表现,关节病变的表现强直性脊柱炎多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后发展至上行颈椎。骶髂关节炎腰椎部病变胸椎病变颈椎病变周围关节病变,16,临床表现,关节外表现心脏病变眼部病变耳部病变肺部病变神经系统病变淀粉样变肾及前列腺病变,17,临床表现,患者周强，诊断：强直性脊柱炎 双髋关节强制性骨性关节炎表现为：脊柱后凸畸形，全脊柱无活动度，无压痛，双髋屈髋畸形活动受限，内外旋、外展、内收均为0右髋屈45位僵死无活动度，双膝关节伸屈活动受限，被动活动疼痛明显。,18,病例汇报,马晴,19,病例汇报,患者周强，男性，40岁，主诉： 双髋关节肿痛伴活动受限10 余年，于2016年6月12日门诊以“双髋关节强直性骨性关节炎”收入我科。诊断：1.双髋关节强直性骨性关节炎（重度）；2.强直性脊柱炎；3.左髌骨骨折术后内固定物存留。既往病史：既往“强直性脊柱炎”病史20余年，遗留脊柱活动受限，1年前因“髌骨骨折”在我院行左髌骨骨折术，术后内固定物存留，否认“高血压、冠心病”等心脑血管病史，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病病史 ；否认输血史；无已知药物及其他过敏史。入院查体：T37 P96次/分 R22次/分 BP130/90mmHg ADL评分90分 ,跌倒/坠床评分1分。压疮危险因素评分23分。医嘱：骨科疾病护理常规，二级护理，普食，完善血尿便常规，大生化 ，凝血四项，传染四项，心电图，肺功能、胸片、骨盆正位片、腰椎正侧位片、双髋关节正位片等相关检查,20,病例汇报,心电图结果回报：窦性心律伴过速，T波改变胸部X线显示：胸部未见异常心脏彩超示：肺动脉瓣少量返流肺功能检测在正常范围化验结果回报：C-反应蛋白21.5mg/L，总胆固醇5.29mmol/L，其余结果大致正常。患者入院后完善相关检查，诊断明确，手术指征明确，经心内科、呼吸科等会诊无明显手术禁忌，应患者及家属要求行双侧全髋关节置换术。,21,病例汇报,2016年.6.月14日15：00在全麻下行双侧全髋人工关节置换术+左髌骨内固定物取出术+双侧内收肌止点松解术，术后转入亚监护病房。6月15日（术后第一天）患者生命体征平稳，体温偏高，血结果回报：WBC16.7,伤口敷料包扎固定良好，伤口引流管引流通畅，血性，左侧量约250ml，右侧量约300ml,尿管引流黄色尿液。6月16日（术后第二天）复查血常规、电解质，结果回报：钾3.0mmol/L,钠134mmol/L，钙2.01mmol/L，WBC14.04,HGB107g/L,给予补钾补钠抗感染治疗，纠正电解质紊乱。医生拔出伤口引流管，给予伤口换药进行引流管残端培养，结果示：培养48小时无细菌生长。,22,病历汇报,6月17日（术后第三天）复查血常规、急诊1+2：WBC9.64，HGB100g/L,K3.3mmol/L,Ca1.97mmol/L.患者病情平稳，继续纠正电解质紊乱，遵医嘱停特级护理给予一级护理，转出亚监护病房，拔出尿管，可自行排尿。6月18日（术后第四天）给予伤口换药，术区伤口愈合良好，无红肿渗出。6月20日（术后第六天）复查血结果回报：无异常，停一级护理给予二级护理，患者在医生和护士的帮助下，进行下地活动。6月28日，患者术后切口愈合良好，生命体征平稳，顺利出院。,23,各种评估单,24,诊断与治疗,张菁菁,25,诊断,查体：脊柱后凸畸形，全脊柱无活动度，无压痛，双髋屈曲畸形，活动受限，双膝关节伸曲活动受限，被动活动疼痛明显。X线检查：双髋关节正位片示双髋强直性关节炎，腰椎正侧位考虑强直性脊柱炎，左膝正侧位示左侧髌骨骨折术后。CT髋关节检查示：强直性髋关节炎。,综上述诊断：强直性脊柱炎 双髋强直性骨关节炎 左髌骨骨折术后内固定存留,26,治 疗,目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善 或恢 复关节功能，提高生活质量。 方式： 1.局部非手术治疗：理疗，针灸，放射治疗 2.药物治疗：非甾体类药物，糖皮质激素，玻璃酸钠 3.手术治疗：髋关节置换术，髋关节融合术,27,治疗,髋关节置换术适应症与禁忌症,适应症1.原发性或继发性髋关节骨性关节炎2.髋关节发育不良继发性骨关节炎3.类风湿性关节炎4.强直性脊柱炎5.股骨颈骨折6.髋臼骨折、脱位7.创伤性骨关节炎8.股骨头无菌性坏死9.骨肿瘤10.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者,禁忌症1.活动性感染2.全身性感染或系统性感染3.神经性关节4.骨骼发育未成熟者5.病理性肥胖6.重要脏器疾病未得到有效控制者7.下肢有严重的血管性疾病8.难以配合治疗者,28,手术,双侧全髋人工关节置换术+双侧内收肌止点松解术+左髌骨内固定物取出术。,29,治疗,术前： 口服药：酒石酸美托洛尔12.5mg 2/日 作用：治疗心律失常。 患者周强入院心电监测示窦性心动过速 心率112次/分，用药后，心率波动于88-98次/分。术日： 0.9氯化钠注射液100ml注射用头孢呋辛钠1.5g 术前1小时静点 作用：预防感染。 0.9氯化钠注射液100ml氨甲环酸注射液5ml 术前0.5小时静点 作用：减少出血。,30,治疗,术中： 0.9氯化钠注射液100ml 注射用头孢呋辛钠1.5g静点（作用：手术时间超过3小时，预防感染。） 0.9氯化钠100ml氨甲环酸注射液5ml静点（作用：减少出血。） 术中输入去白悬浮红细胞4U，血浆400ml(作用：补充红细胞、血容量）术后： 1. 患者周强术中失血量1900ml 输入去白悬浮红细胞4单位（作用：补充红细胞。） 2. 5葡萄糖250ml葡萄糖酸钙注射液2g （作用：输入大量血制品可引起枸橼酸盐中毒，防治低血钙）,31,治疗,3. 0.9氯化钠注射液250ml注射用七叶皂苷钠10mg 1/日静点 (作用：消除手术后所致的肿胀。） 4. 0.9氯化钠注射液100ml注射用兰索拉唑30mg 2/日静点（作用：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，预防术后应激性胃溃疡。） 5. 0.9氯化钠注射液100ml注射用头孢呋辛钠1.5g2/日静点（作用：预防手术后的感染。） 6. 复方氨基酸注射液500ml静点（作用：改善患者术后营养状况。） 7. 参穹葡萄糖注射液200ml静点（作用：改善患者微循环。） 8. 复方氯化钠注射液500ml静点（作用：体液补充。）,32,治疗,9. 双下肢气压治疗 2/日（作用 通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成对肢体和组织的循环压力，促进血液和淋巴的流动及改善微循环作用，预防血栓形成、预防肢体水肿。）,33,术前护理,刘晨,34,入院第一天,35,入院第二天,36,术日,37,术后护理,王海云,38,快速康复,快速康复简称ERAS：采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。ERAS是利用现有手段对围手术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，维持病人内环境稳定，加快术后康复，缩短住院日。是围手术期处理的一种全新理念，革新了近百年形成的传统的外科围手术期处理的指导思想，是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案。,黎介寿.中华医学杂志（2007） 黎介寿.肠外与肠内营养杂志（2007） 江志伟.中国实用外科杂志（2007）快速康复外科概念,39,影响术后康复的因素,导管,早期活动,低温,体位与饥饿,疼痛,补液,ERAS,40,体位护理,传统：全麻术后去枕平卧6小时。FTS：常规枕枕头或抬高床头，提高患者舒适度及对护理的满意度。李妮，快速康复外科在骨科围手术期的护理中的作用【J】.中华全科医学，2013,11（09）：1475-1476赖红梅，韩露，洪静，陈慧芳，闫红莲。快速康复外科理念在骨科择期手术患者优质护理中的应用【J】.齐鲁护理杂志，2013,23（20）：89-90.,41,饮食护理,传统：全麻术后6小时才能进食水。咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。ERAS:术后清醒患者早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。,中国加速康复专家组.中国（2016）【J】加速康复外科围手术期管理专家共识.中华外科杂志，2016,54（6）：413-416,42,疼痛护理,传统：术后疼痛，患者无法忍受时给予镇痛剂（按需止痛）。ERAS：护士根据患者面部表情及数字量表评估患者疼痛度，给予患者预防 性镇痛（持续性多模式联合用药：口服+肌注+PCA泵）,43,保温,传统：术中未给予患者保暖措施。低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制及白细胞功能，增加心脏负担等不良作用。所以保暖可减少术中出血，术后感染，心脏并发症，以及降低分解代谢的作ERAS：术中及术后给予患者保暖，冲洗伤口液体给予加温等，术后给予患者充分保暖，血液制品复温，液体加热等。,44,导管护理,常规：伤口引流管及尿管常规放置，术后平均留置3-5天。FTS：引流管术后1-2天拔管。患者双侧伤口引流管：术后第二天拔管。尿管为术后第三天拔管。,45,早期活动,传统：术后早期卧床休息，患者自愿活动或在护理人员协助下被迫活动。ERAS：强调在充分止痛，尽量不使用引流管的前提下早期活动。早期进行功能锻炼，制定护理计划表，确定康复治疗目标。原因：术后患者长期卧床，将增加肌肉萎缩，降低肌肉强度，损坏肺功能及组织氧化能力，加重静脉瘀滞及血栓形成,46,静脉补液量,传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的2-3天输入2000ml/天液体,体重增加3-6kg。ERAS：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症，缩短住院时间。 此患者术中失血1900ml，术后心率快，给予输入去白悬浮红细胞4U，血浆400ml，液体入量：2300ml.术后第2天后液量：1150ml.,朱桂玲，孙丽波，王江滨，快速康复外科理念与围手术期的护理-中华护理杂志2008年3月第43卷第3期,47,潜在并发症,静脉血栓的危险1，严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢指甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈情况及足背动脉波动是否正常，观察是否肿胀及压痛。2，告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，危害性及预防措施，加强功能锻炼及抗凝药物的使用。（基础+物理+药物）,48,潜在并发症,有髋关节脱位的危险1，术后平卧，术肢保持外展中立位。双下肢间放一软