高血压讲义

高血压病,1,高血压是全球共同关注的公共卫生问题。据WHO预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死因的79%，其中心血管病将占首位。,2,高血压流行现状与发展,3,中国高血压流行病学变化趋势,按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,4,我国高血压存在的问题,患病率高 知晓率低 治疗率低 控制率低,5,中国与美国公众高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,6,我国高血压控制率落后于发达国家,血压控制率（%）,7,中国高血压流行病学变化趋势,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,n=95035615岁,n=27202318岁,知晓率 治疗率 控制率,8,高血压的主要危害,高血压除了高血压危象直接威胁外，更主要是引起心、脑、肾器官损伤造成对人类的间接威胁。,9,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,10,对脑卒中的影响,国际、国内流行病学研究均表明血压与脑卒中（无论脑出血与脑梗死）呈正相关。西方人群舒张压每下降56mmHg，脑卒中发病率下降3540%。东亚人群舒张压每下降56mmHg，脑卒中发病率下降4450%。,11,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件呈正相关。血压对冠心病事件强度约为脑卒中的2/3。东方脑卒中冠心病协作研究资料表明，如舒张压下降5mmHg，脑卒中发病率减少44%，而冠心病仅减少27%。,12,收缩压和舒张压水平对心肌梗死发病的影响,13,心力衰竭和肾脏疾病,国外研究表明，发生肾功能不全及肾脏病危险与血压有关。前者可增加6倍，降压治疗可减少50%肾功能不全。如舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏病的危险至少降低1/4。,14,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,15,中国成年人群血压水平分类(2002),16,中国人群不同年龄高血压患病率,17,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,农村,城市,推荐*,g/d,18,高血压概念 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。,19,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况,20,血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,24,高血压患者心血管预后的重要因素影响靶器官损害（TOD）,左心室肥厚: 心电图 超声心动图颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%,26,病因及发病机制,血压的调节 主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力急性调节压力感受器+交感神经活性慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节,27,病因及发病机制,遗传学说:多基因病肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 影响因素肾灌注、肾小管内钠浓度、血容量、血钾、利尿剂、精神紧张等钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量心排量 Bp 精神神经学说 交感神经活性是高血压发病重要环节,28,病因及发病机制,血管内皮功能异常 舒血管物质PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）缩血管物质内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等胰岛素抵抗 胰岛素而糖耐量其它 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒,29,动脉硬化、肿瘤、糖尿病与遗传的关系,这些病与内因和外因有关。内因遗传基因；外因环境因素。爸爸高血压、妈妈高血压，小孩28会得高血压；如果爸爸妈妈都正常，孩子有没有高血压？也有，但只占35。因为遗传只是一种倾向。,30,遗传的影响,小白兔本应该吃萝卜，但改吃鸡蛋黄拌猪油，蛋黄胆固醇高，猪油都是动物脂肪。四个礼拜后，每只小兔子都得了冠心病。而北京鸭子让它吃蛋黄拌猪油，而它胆固醇不高，动脉也不硬化，更没有冠心病。可见，不同种类遗传不同。那么，相同种类，不同的个体又如何？,31,人的遗传,张三一吃肥肉胆固醇就高，动脉就硬化，冠心病就来了；李四天天吃肥肉，什么事也没有。有些人吃得并不多，就是瘦不下来；有些人吃得很多,就是胖不了。因为人也存在个体差异。,32,病理,全身小动脉病变 长期反复损伤小动脉玻璃样变性 急 进 型 损 伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离 心 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大脑 腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）肾 肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿,33,高血压治疗,34,高血压治疗策略,在非药物治疗的基础上，使用推荐的起始与维持抗高血压药物,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,35,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,36,高血压的治疗步骤,心脑事件危险性的评价,低危+中危高血压,高危+极高危高血压,伴糖尿病和/或肾功能不全,单纯收缩期高血压,低危临界高血压,非药物治疗三个月，不达标，开始药物治疗,立即药物治疗同时改善生活方式,长期非药物治疗,即使血压正常偏高，也应积极药物治疗,积极治疗,37,高血压的治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,38,血压目标,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,39,非药物治疗,40,健康的四大基石,合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡,41,健康第一大基石合理膳食,红,黄,绿,白,黑,42,43,特别提醒男同志：一天一个西红柿，前列腺癌减少45，烧熟的西红柿更好，因为西红柿、红薯是脂溶性的。同时提醒健康人喝点红葡萄酒或绍兴酒，喝点米酒，也可以预防动脉硬化。,红,44,中国人膳食缺钙和维生素A，其症状：小孩易感冒发烧，扁桃腺炎；中年人易患癌症，动脉硬化；老年人易眼发花，视力模糊。含维生素A丰富的食物：胡萝卜、西瓜、红薯、老玉米、南瓜、红辣椒，可称为红黄色的蔬菜。,黄,45,绿,绿茶中有一种抗氧自由基，减缓衰老。茶寿喝茶可以延年益寿，减少肿瘤，减少动脉硬化。,46,白,燕麦粥不但降胆固醇，降甘油三脂，还对预防糖尿病、减肥特别好，同时利于通便。但应谨防假冒。真正好的燕麦片是中国农科院监制的叫世壮燕麦。这个燕麦是从中国900种燕麦中提炼出来的最好燕麦。,47,黑,黑木耳可以降低血粘度血粘度太浓造成毛细血管堵塞：慢慢地堵塞老年痴呆突然堵塞半身不遂毛细血管破裂脑出血一天吃510克，相当于一斤黑木耳吃50100天，每天一次吃一点，做汤做菜均可。,48,合理膳食,减少钠盐减少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果注意补充钾和钙,49,健康第二大基石适量运动,50,健康第三大基石戒烟限酒,51,健康第四大基石心理平衡,52,药物治疗,53,降压药物应用的基本原则,小剂量,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,尽量应用长效制剂,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,联合用药,增加降压效果又不增加不良反应,个体化,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,54,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg),无效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物(应考虑利尿剂),未达到目标血压值 (140/90 mm Hg),初始药物选择,药物治疗的步骤,55,23类100多种降压药物,（1）利尿剂 (8)盐皮质类固醇受体拮抗剂（2） 转化酶抑制剂 (9)外周神经阻断剂（3）血管紧张素受体拮抗剂 （10）中枢性阻断剂：可乐宁（4） 钙拮抗剂 (11) 肾素阻断剂：阿里克伦（5） 阻滞剂 (12)上皮钠通道抑制剂 （2种）（6） -受体阻滞剂 (13)钾通道开放剂 （3种） （7） /-阻滞剂 (14)多巴胺受体激动剂：非诺多泮（18）内皮素受体拮抗剂？ （15）血管扩张剂 （16） 硝酸甘油（19）尿酸抑制剂？ （17）硝普钠 （20）中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制剂？3个 （21）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸 （22）醛固酮合成酶抑制剂（23）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，淘汰）,门诊用的降压药12类，70多种！,56,第一线抗高血压药,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,57,利 尿 剂,主要用于轻中度高血压降压幅度：10-15 mm Hg /5-10 mm Hg尤其适用于老年、合并心力衰竭时增强其它降压药的疗效双氢克尿塞12.5mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。,58,噻嗪类利尿剂：可竞争性抑制尿酸的分泌排出，可能引起高尿酸血症，因此不适用于合并痛风的高血压患者。嗪噻类利尿剂能抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高。吲哒帕胺则不会引起糖代谢紊乱，也可升高尿酸。,59,攀利尿剂,作用时间短（6小时左右），有一定降压作用，但长期无降压效果。 作用方式：开始利尿，然后抗利钠（ antinatriuresis）。若每日一次给药，抗利钠作用可持续18小时。所以，用攀利尿剂一日一次给药会出现钠平衡或正钠平衡。故攀利尿剂仅用于高血压伴有肾功能不全 (140/90毫米汞柱, 或糖尿病、肾病患者仍高于130/80毫米汞柱为难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况： （1）收缩压不达标（最多）， （2）舒张压不达标， （3）收缩压/舒张压均不达标。,61, 受体阻滞剂,主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于病窦、传导阻滞、哮喘、COPD等 慎用于NIDDM和急性心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等,62, 受体阻滞剂注意事项,糖尿病不是使用 受体阻滞剂禁忌症，但 受体阻滞剂可增加胰岛素抵抗和延长低血糖症较高剂量的 受体阻滞剂治疗时，突然停药时可导致撤药综合症可用于治疗心衰，但其用法与降压时完全不同与ACEI或ARB一般不合用，不能产生叠加降压作用，但这种配伍可用在治疗心衰、冠心病上,63,钙离子拮抗剂（CCB）,用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用速效二氢吡啶类 心力衰竭和传导阻滞禁用非二氢吡啶类 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片、非洛地平缓释片等 也可使用尼莫地平、尼群地平普通片，慎用硝苯地平速效,64,CCB,注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题：自1995年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地平1020毫mg后血压突然下降，收缩压降至100mmHg以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平时，特别是年老多病患者或首次口含硝苯地平时，应从5毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下降过低。美国已经禁止。口服紧急降压: 建议用口含卡托普利12.5mg37.5mg；半小时内可使血压降低。,65,CCB,长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较好的疗效在高盐摄入患者也有降压疗效非类固醇类消炎解痛药不影响其疗效对血脂和糖代谢无明显影响较少有禁忌症。怀孕否，黑人/白人，有无肾衰，有无嗜铬细胞瘤等长期控制血压的能力和服药依从性较好,66,ACEI,用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾、,67,ACEI类降压药：16个： Benazepril （苯那普利，洛汀新）10mg qd Captopril（卡托普利） 12.5mg -25mg bid（口含，亚急症高血压） Cilazapril（西拉普利，一平苏） 2.5-5mg 餐前后均可。 Delapril （地拉普利）不含巯基，15-30mg bid Enalapril（依那普利，依那林，悦宁定）5mg qd Fosinopril（福辛普利，蒙诺）：10-40mg Imidapril(达爽，咪达普利，依米普利 ) 5-10mg qd Lisinopril （利压定 ，赖诺普利，捷赐瑞Lisinopril, Carace,Zestril） 2.5mg-20mg qd Moexipril （美西普利，莫昔普利）常用7.530mg/d Perindopril（培哚普利，雅施达，Acertil）2-4mg qd Quinapril（奎那普利）非巯基强力ACEI,口服剂量为1080mgd， 分12次服用。初始剂量:5mg,Qd. Ramipril 雷米普利1.5mg-10mg qd Spirapril螺普利、斯匹诺利，口服，每次2550mg，每日1次。 替莫普利Temocapril成人一日1次24mg经口给药。 Trandolapril（群多普利） 2mg qd Zofenopril左芬普利，口服，1日3060mg qd,68,血管紧张素II受体阻滞剂,可用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低,69,ARB类：10个,阿齐沙坦酯 （Azilsartan，武田公司）三期,40-80mg qd非马沙坦（fimasartan）， 三期，20180mg qd坎地沙坦（Candesartan）4mg -8mg qd依普罗沙坦片（Eprosartan） 300-600mg qd厄贝沙坦（Irbesartan）150mg 科素亚（洛沙坦Losartan）50mg，100mg 奥沙坦（Olmesartan）奥美沙坦酯在美国上市的推荐起始剂量为20 mg/ 日,必要时可加至40 mg/日 替米沙坦（Telmisartan，美卡素）40-80mg他索沙坦 （Tasosartan）：本品能特异性地与AT1结合。其亲和力是氯 沙坦的3倍,降压作用是氯沙坦的10倍。口服50 200mg/日,降压效 果可维持24小时。 缬沙坦Valsartan（80mg）,70,ARB与ACEI,ARB与ACEI在治疗对象和禁忌症方面相同均起效缓慢，逐渐增强，限制钠盐摄入或合用利尿剂可使起效迅速和作用增强ARB与ACEI不同的是ARB不影响血管紧张素的产生和缓激肽的代谢，这是耐受性好的原因ARB 不是ACEI不良反应的替换药，其具有独特的治疗特点和地位,71,常用降压药种类的临床选择,72,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,73,联合治疗方案推荐参考,74,特殊人群降压治疗,75,代谢综合征,诊断标准：我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,76,儿童与青少年高血压,诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,77,1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3