基层医疗机构儿童呼吸道感染的用药

基层医疗机构儿童呼吸道感染用药探讨,为什么儿童容易获得呼吸道感染性疾病？,鼻腔小，无鼻毛，粘膜柔嫩局部免疫功能低下，S-IgA分泌少纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎症易于下延,儿童呼吸道感染的三大常见致病菌,病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）细菌（肺炎链球菌、流血嗜血杆菌）,鉴别何种病原菌感染是合理用药的关键！如何鉴别？,流行病学,现病史/症状,体征,辅助检查,上呼吸道感染,流行病学：90%由病毒感染引起，鼻病毒最常见症状：高热、受凉后13天出现鼻塞、流涕、干咳体征：可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，呼吸音正常。辅助检查：白细胞正常或偏低。白细胞增高、中性粒细胞升高要考虑是否合并细菌感染。,鉴别诊断：流行性感冒流行病学：流感、副流感病毒引起，季节性、接触史等。症状：轻症患者全身症状重，高热3940、头痛、肌肉酸痛,重症患者可并发病毒性肺炎，出现呼吸困难、高热惊厥、休克，病死率高,药物治疗,对症治疗降温：3 个月的小婴儿采用物理降温方法为主 3 月龄的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚 6 月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬1,1、罗双红，舒敏，温杨，等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 (标准版). 中国循证儿科杂志 J, 2016,11(2):81-96.,用药注意事项：布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，对阿司匹林过敏的患儿禁用。不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热2。不推荐使用温水擦浴进行退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热2。,2、cochrane系统评价,卡他症状含伪麻黄碱制剂：小儿伪麻美芬滴剂抗组胺制剂：小儿氨酚黄那敏颗粒 小儿氨酚烷胺颗粒,伴干咳症状0岁婴儿可用拟肾上腺素作用,伴发热症状1岁以上可用不宜再另用解热镇痛药,咖啡因减轻嗜睡症状金刚烷胺对抗亚-甲型流感病毒,病因治疗抗病毒：利巴韦林抗生素：细菌或支原体感染指证 细菌感染：扁桃体化脓性改变；白细胞及CRP升高 支原体感染：病程长、无自限性；剧烈干咳；支原体IgM、IgG(+),急性喉炎/会厌炎,喉炎特征性表现：声嘶、犬吠样咳嗽会厌炎起病急、凶险，会厌剧烈水肿，禁用压舌板检查易导致呼吸道梗阻，尤其会厌炎进展迅速立即转诊！,急性支气管炎,流行病学：病毒：流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原体：肺炎支原体、衣原体百日咳杆菌继发感染：肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌,症状：前期非特异性的上呼吸道感染症状鼻咽部症状减轻后出现频繁刺激性干咳痰由稀薄变粘稠，或呈脓性,体征：呼吸音粗糙，干啰音/不固定的湿啰音辅助检查：胸片：肺纹理增多，增粗，肺野无异常,药物治疗对因治疗：自限性流感病毒：奥司他韦肺炎支原体、衣原体，百日咳：大环内酯类,对症治疗：中枢性止咳药：右美沙芬、福尔可定祛痰药：抗组胺药：二氧丙嗪,恶心性祛痰药氯化铵、愈创木酚甘油醚黏液溶解剂乙酰半胱氨酸黏液调节剂氨溴索、羧甲司坦,适度镇咳对于增加患儿舒适度是有益处的痰多者禁止单用中枢镇咳药,急性毛细支气管炎（喘息性支气管炎）,流行病学2岁以内多发，26个月婴儿发病率最高大部分为病毒感染：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原体好发于冬春季,病理基础：毛细支气管上皮损伤，黏膜充血肿胀、分泌物增加毛细支气管痉挛，气道阻塞症状：呼气性呼吸困难，喘息缺氧：憋闷，哭闹不安，活动、吃奶后喘鸣加重严重可致呼吸衰竭,体征：喉部“咝咝”声缺氧导致的呼吸心率加快、烦躁不安呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），哭闹、吃奶时加重叩诊过清音，听诊肺部哮鸣音、细湿罗音,药物治疗：吸入性的糖皮质激素：布地奈德吸入性的支气管扩张剂上述治疗效果不佳时不宜继续使用抗菌药物可考虑使用大环内酯类,2受体激动剂：沙丁胺醇M受体阻断药：异丙托溴铵,缺氧严重、呼吸困难的患儿需要氧疗,社区获得性肺炎,一般支气管肺炎,支气管及肺泡炎症肺炎链球菌渗出性纤维素性炎症肺泡内渗出物以痰液的方式排出体外,间质性肺炎,肺间质炎症病毒、肺炎支原体、衣原体间质充血水肿、炎性细胞浸润渗出物少，干咳为主,肺炎的病理基础,支气管肺炎,间质性肺炎,流行病学不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况3,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)J中华儿科杂志，2013，51（10）：745-842,临床征象对诊断的价值：发热 38.5提示病情严重呼吸频率增快，平静时 1岁以内的患儿，呼吸频率有助于提示肺炎严重程度。,5岁 30次/分,呼吸困难喘鸣胸壁吸气性凹陷湿性啰音 3岁患儿诊断特异性及敏感性较高,临床征象对病原学的提示：,1细菌性肺炎特征(1)腋温38.5；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。,2病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般38.5；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。,3支原体肺炎特征 (1)多见于学龄期儿童；(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。,辅助检查血常规CRP血沉病原微生物检测支原体抗体：可做，配合度不高病毒学检测：咽拭子（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒）痰培养：无法做,社区获得性肺炎患儿病情严重程度评估,经验性抗感染治疗首选药物：根据年龄及其CAP可能的优势病原3个月以下：沙眼衣原体肺炎可能，首选大环内酯类4月龄5岁：肺炎链球菌，首选阿莫西林或加克拉维酸钾5岁以上：支原体肺炎比率较高，首选大环内酯类，起病急伴浓痰可连用阿莫西林,不能仅凭年龄首选药物，要结合临床表现综合考虑！,支原体/衣原体：大环内酯类 首选 四环素类 难治性支原体肺炎 氟喹诺酮类 疗程7天，阿奇霉素用3停46个月患儿使用阿奇霉素疗效及安全性不确定,肺炎链球菌：青霉素敏感率89.6%4流血嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾敏感率83.5%金黄色葡萄球菌：甲氧西林耐药株平均检出率为38.4%初治推荐：首选阿莫西林/克拉维酸钾给药方式很重要：至少Q8h给药一次,2016 年中国CHINET 细菌耐药性监测J中国感染与化疗杂志，2017 ，17 （5）：481-491,总结,上呼