开放性创伤的护理

开放性创伤的护理,主讲人：杨玉婷,1,开放性创伤：创伤指的是机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍；开放性创伤是指损伤部位皮肤或粘膜有破损。如擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等。开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。,2,处理原则优先抢救生命，待生命体征平稳后再实施其他治疗措施，包括恢复机体结构与功能的完整性。除轻度及表浅的擦伤、刺伤和切割伤仅作局部处理外，较大的开放性损伤伴严重内脏损伤、出血者均需手术处理。包括行清创术、在伤后12h行TAT1500U注射，感染严重者，剂量加倍；对伤口污染严重者应合理应用抗菌素。,3,护理评估术前评估 1 健康史及相关因素：患者的一般情况、受伤史、既往史。（1）一般情况：年龄、婚姻、文化、饮食、睡眠等等。（2）受伤史：通过简单迅速询问患者或家属、目击者、现场救护者了解受伤时间、地点、部位、受伤类型，有无危及生命的损伤如心跳骤停、气道不畅、大出血或活动性出血，胸腹部是否有伤口，创面是否得到妥善处理，输液和用药情况。,4,（3） 既往史：有无高血压、糖尿病、血液病、营养不良等慢性病。 2 身体状况（1）局部：伤口的大小、深度及污染程度；有无青紫、肿胀、瘀斑、功能障碍，是否有血肿或异物；有无合并骨折及其他器官损伤。（2）全身：患者意识、血压、体温、呼吸、脉率的变化，有无尿量减少、脉压差变小等症状，有无口唇青紫、四肢湿冷等血容量不足的表现。（3）辅助检查：血常规和红细胞比容是否降低或升高，尿常规检查是否见红细胞；血气分析的结果；诊断性腹穿是否有阳性发现；影像学检查有无异常发现。,5,3 心理和社会支持情况：患者及家属对突受损伤打击的心理承受能力，有无紧张、焦虑、恐惧。了解患者对损伤的认知程度及对治疗的信心。术后评估 有无伤口出血、感染及是否有挤压综合症。,6,护理问题1 体液不足 与损伤和失血过多有关2 疼痛 与损伤导致的局部炎症反应或伤口感染有 关3 组织完整性受损 与损伤因子导致皮肤组织结构破坏有关4 躯体移动障碍 与躯体或组织受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5 潜在并发症 伤口出血、感染、挤压综合症,7,护理目标1 病人有效循环血量恢复，生命体征平稳。2 病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加。3 病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复。4 病人受伤部位功能逐步恢复，能自主活动。5 病人无并发症或并发症能被及时发现与处理。,8,护理措施1 维持有效循环血量(1) 止血 根据出血部位、性质，选用指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等方法迅速控制伤口的出血。四肢伤口出血可临时选用止血带，下肢或骨盆损伤所致出血可选用抗休克裤，但头颈或胸、腹部有损伤时禁用抗休克裤，以免加重局部出血。(2) 体位 血压不平稳者平卧或根据受伤部位选择合适体位。(3) 建立静脉输液、输血通道 迅速建立2-3条静脉通道，根据医嘱给予输液、输血或应用血管活性药物等；根据血压，安排输液种类和顺序，以尽快恢复血容量、维持循环的稳定。,9,(4) 监测生命体征 对生命体征不稳定者，定时监测血压、呼吸、脉搏、中心静脉压、尿量等的变化并做好记录。经积极抗休克治疗仍不能有效维持血压时，须在抗休克同时做好手术准备。,10,2 伤口的护理 (1）清创术前准备 告知病人清创术相关知识协助病人采取适当体位，配合医生做好清创术如物品的准备等等。(2）体位和制动 抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀；固定和制动，合并有骨关节、神经、肌腱或血管修补术后病人相应部位须制动。指导病人将损伤肢体置于功能位。,11,(3）创面的观察与护理 观察伤口肉芽组织生长情况，发现肉芽突出于伤口或肉芽水肿、颜色异常需及时报告医生，采取相应措施。保持引流通畅，观察引流的颜色及量，引流是否通畅和有效。,12,疼痛的护理 (1)制动 骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。(2)体位 根据受伤性质、部位采取适当体位，肢体受伤时应抬高患肢，以利伤处静脉血回流，减轻肿胀。(3)镇静、止痛 根据病人疼痛程度，合理使用镇静、止痛药物，注意观察病情变化、用药后的效果及药物的副作用。,13,并发症的护理(1)伤处出血 注意观察引流液的性质或量；伤口敷料渗血情况；病人有无面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等表现，发现异常立即报告医生并采取相应抢救措施。(2)伤口感染 若伤口出现红、肿、热、痛或已减轻的疼痛加重，体温升高，白细胞计数升高等，应及时报告医生并协助处理。早期可应用药物或局部理疗；如已形成脓肿，测应协助医生做好切开引流的准备，根据病情留取脓液做细菌培养和药敏.,14,(3)挤压综合症 凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌肉缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合症。当病人局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24h内出现茶褐色尿或血尿等改变时，提示可能发生挤压综合症，应及时报告医生并采取相应措施。,15,1) 早期禁止抬高患肢或对患肢进行按摩和热敷。2) 协助医生切开减压，清除坏死组织。3) 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理。,16,护理评价1 病人生命体征是否平稳，有无体液失衡发生。2 病人疼痛是否得到有效