原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),1,源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移常有咳嗽、痰血等症状WHO2000年报告： 1997年，肺癌占恶性肿瘤死亡的19% 居恶性肿瘤死因的第一位,2,流 行 病 学,发病率居男性恶性肿瘤首位，女性占第二位美国癌症协会（ACS）估计，2002年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的2728%我国调查显示：肺癌死亡率1973 1975 ，男性肺癌占恶性肿瘤的第四位，女性占第五位1990 1992 在城市上升为第1位。农村上升也是最快。云南锡矿发病率上升，是世界罕见的R.Peto预言：我国如不及时控制吸烟和空气污染，到2025年每年肺癌超过100万，我国将成为世界第一肺癌大国,3,病 因,一、吸烟：公认的危险因素 8090%的男性肺癌与吸烟有关 吸烟指数400年支为高危人群吸烟使支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变等纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘被动吸烟也易引起肺癌,4,二、职业致癌因子：石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其化合物、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和多环芳烃、烟草加热产物等 石棉厂工作的吸烟工人肺癌的死亡率为一般吸烟者的8倍，是非吸烟非石棉接触者的92倍,5,三、空气污染： 室内小环境：被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生的致癌物 室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青等污染 肺癌发病率：城市高于农村，大城市高于中、小城市四、电离辐射：大剂量电离辐射（中子、射线)可引起肺癌,6,五、饮食与营养：动物试验证明：vit A 、胡萝卜素有抑癌作用 抑制甲基胆蒽、苯并芘的致癌作用，拮抗促癌物作用，直接干扰癌变过程六、其他： 结核列为肺癌发病因素之一，有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍 病毒、真菌的感染、机体免疫功能的低落、内分泌失调、家族遗传对肺癌的发生也起一定的综合作用,7,近年研究： 肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活相关 如引起突变的ras族等 研究表明： C-myc、L-myc和RAF在SCLC有过度表达 ras基因在NSCLC中过度表达,8,病理和分类,一、按解剖学部位分类：中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占3/4 鳞癌、小细胞癌较多见周围型肺癌： 发生段支气管以下的癌肿，约占1/4 以腺癌为多见,9,二、按肺癌的组织学分类,（一）非小细胞癌（NSCLC）1、鳞癌：老年、男性吸烟者多见中央型多见，有向管内生长的倾向易坏死、空洞形成生长缓慢，转移晚，手术机会多生存率较高，但放、化疗不敏感,10,2、腺癌： 腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡癌等 女性、不吸烟者多见、周围型，倾向于管外生长，转移 较早 对放、化疗不敏感 细支气管-肺泡癌分为结节型、弥漫型,11,3、大细胞癌： 包括巨细胞癌和透明细胞癌 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管 转移较晚，手术切除机会较大4、其他： 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等,12,大细胞癌染色质颗粒粗,不规则,多个核仁,核膜增厚,13,（二）小细胞未分化癌（SCLC）：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型胞浆内含有神经内分泌颗粒，可引起类癌综合症中青年为主、吸烟史、中央型、远处转移早、对放、化疗敏感,14,肺癌的TNM分期,Tx 痰、支气管冲洗液找到癌细胞T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 肿瘤最大径3cmT2 肿瘤最大径3cm ； 距隆突2cm ； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的 肺不张或阻塞性肺炎， 但不累及全肺T3 直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包、距隆突2cm内的主支气管；全肺不张或阻炎T4 肿瘤已侵犯：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或心包积液；同一叶单个或多个卫星结节,Nx 区域 N不能评价N0 没有区域 N转移N1 转移至同侧支气管淋巴结或同侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵犯肺内淋巴结N2 转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结Mx远处转移不能评价M0无远处转移M1有远处转移,15,TNM与临床分期的关系,隐性肺癌0期a期b期a期b期a期b期期,Tx N0 M0Tis 原位癌T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T13 N2 M0 任何T N3 M0 ；T4任何 N1 M0 任何T任何 N ，M1,16,临床表现,一、由原发肿瘤引起的症状1 咳嗽：干咳，粘痰 多呈阻塞性咳嗽2 咯血：痰血或间断血痰 偶有大咯血3 喘鸣：支气管部分阻塞,17,4 胸闷、气短 肿瘤阻塞支气管 转移淋巴结压迫支气管 胸膜转移 心包积液 膈麻痹、上腔静脉阻塞 肺部广泛受累等5 体重下降：消瘦或恶液质6 发热：可因肿瘤坏死、继发性肺炎等,18,二、肿瘤局部扩展引起的症状,1 胸痛：直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛2 呼吸困难：压迫大气道 吸气性呼吸困难3 咽下困难：侵犯或压迫食管 支气管-食管瘘,19,4 声音嘶哑 喉返神经受压（多见于左侧）5 上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张6 Horner综合征：肺上沟癌（Pancoast） 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,20,三、肺外转移引起的症状和体征,转移至中枢神经系统 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结,21,四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现(伴癌综合症）,肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病 分泌促性腺激素：男性乳房发育 分泌促肾上腺皮质激素样物Cushing综合症 分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症 神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力等 高钙血症：骨转移、分泌异生性甲状旁腺样激素 类癌综合症,22,影像学及其他检查,一、胸部X线检查1 中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿,23,24,中央型肺癌,25,中央型肺癌,26,2 周围型肺癌：早期：局限性小斑片状阴影；肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛剌癌性空洞,27,28,肺上沟癌,29,3、细支气管肺泡癌结节型弥漫型：两肺大小不等的结节状播散病灶，伴有网织状阴影,30,细支气管肺泡癌,31,二、CT能发现：位于心脏后、脊柱旁沟、肺尖、近膈面下及肋骨头部位的病灶显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大螺旋CT对病灶大于3mm者多能发现三、磁共振显像（MRI） MRI在明确肿瘤与大血管关系上明显优于CT，可进一步了解肿瘤部位、范围，肺癌与心脏、大血管、支气管、胸壁的关系，评估手术切除的可能性,32,四、单光子发射计算机断层显像（SPECT）利用肿瘤细胞摄取放射性核素数量与正常组织之间的差异，进行肿瘤的定位、定性诊断和诊断肺癌骨转移1、放射性核素肿瘤阳性显像 亲肿瘤的标记化合物作为显像剂2、放射免疫肿瘤显像 核素标记的肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异性抗体为显像剂进行肿瘤的定位诊断，其特异性高,33,五、正电子发射计算机体层显像（PET） 可探查局部组织细胞代谢有无异常 与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对GS的摄取增加，作为反映GS在肿瘤细胞内代谢的标记物 注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度 可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断 诊断肺癌的骨转移人价值也优于SPECT,34,六、痰脱落细胞检查 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在7080%,35,七、纤维支气管镜检查 纤支镜刷检、活检 透视下经纤支镜肺活检、支气管针吸 血卟啉衍化物结合激光或亚甲蓝支气管内膜染色后活检。荧光气管镜八、经胸壁细针穿剌活检 成功率达90%九、纵隔镜检查 对纵隔淋巴结转移的评价和取活检十、胸腔镜检查：确定胸水和胸膜肿块的性质,36,纤支镜下肺癌肉芽阻塞,37,十一、其他细胞或病理检查 胸腔积液、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检十二、开胸肺活检 权衡利弊十三、肿瘤标记物检查 如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等,38,诊 断,对高危人群宜定期进行防癌或排癌检查1、无明显诱因的剌激性咳嗽持续23周，治疗无效2、原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者3、反复痰血4、反复发作同一部位肺炎5、原因不明肺脓肿，无中毒症状，抗炎效差6、原因不明四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不张8、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者9、肺结核性质或形态改变者 10、无中毒症状胸水，尤其是血性，生长迅速者,39,鉴别诊断,一、肺结核1 肺结核球2 肺门淋巴结结核3 急性粟粒型肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎,40,治 疗,治疗原则：非小细胞肺癌： 早期以手术为主 IIIa可用新辅助化疗+手术+放疗 IIIb化疗+放疗 晚期以姑息治疗为主小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术,41,一、化学药物治疗,SCLC 治疗方案EP方案：VP-16 100mg/m2d DDP 100mg/m2d 静滴d13CAV方案:CTX1000mg/m2 d1 ADM4050mg/m2 d1 VCR 1mg/m2 d1每3周为1周期,42,NSCLCCAP方案:EP方案:NP方案:TP方案:MIC方案:,43,二、手术治疗,局限性肿瘤：肺叶切除术非小细胞肺癌期期患者以治愈为目标的手术a期患者:原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗一般 N0 者术后5年生存率33.753.7% N1者为17.431% N2者为8.923%,44,三、放射治疗,射线可直接作用于肿瘤DNA分子引起断裂；射线引起的电离物质可使癌细胞变性，被吞噬细胞吞噬，被成纤维细胞所代替根治性姑息性常用：光子刀、刀重症阻塞性肺气肿患者，易并发放射性肺炎，应慎重,45,四、其他局部治疗方法 经纤支镜微波、激光治疗 经支气管动脉（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗五、生物反应调解剂（B