高血压脑出血的微创外科治疗

,魏祥品,安徽省立医院 神经外科,高血压脑出血的微创外科治疗 -如何正确决择？,脑出血全球每年有4000-5000万新发病例，只有25%预后良好。中国是WHO公布的全球脑卒中高发区之一，西方国家脑出血占脑卒中的8-15%，而中国占21-25%，而且呈由东向西、由南向北递增趋势。中国已进入老龄化社会，老年人口达1.5亿，因此脑出血的发病率逐年上升，社会和医保面临巨大压力。,2,脑出血术式,脑出血直视手术,骨瓣开颅经皮层骨瓣开颅经侧裂小骨窗经皮层显微小骨窗经侧裂显微内镜锁孔内镜辅助显微导航辅助,脑出血非直视手术,硬通道微创穿刺术软通道置管术立体定向血肿排空,3,各种手术方式孰优孰劣？,缺乏大样本、多中心随机、双盲对照研究。技术能力；个体化方案是关键！,4,何谓微创？,微创是个理念，不是小切口、小骨窗；利用一定的设备和装置进行精准治疗能达到微创的目的,5,6,骨瓣开颅,血肿量大，短时间内脑疝形成的。选择经皮层还是经侧裂要根据血肿的部位或扩展方向决定。是否去骨瓣？年龄、脑疝时间、预计脑肿胀程度，基层医院应适当放宽去骨瓣指证。,7,小骨窗,血肿量大，但病人病情相对平稳，影像判断考虑较大分支出血可能性小。有显微手术基础和显微手术设备。骨窗一般在3cm左右。,8,9,基底节层面供血,10,内镜锁孔、内镜辅助显微,脑室出血伴铸型。与小骨窗相仿。内镜操作人员要有专业资质。（用内镜套筒辅助，鱼眼效应，门洞效应）,11,脑出血非直视手术,立体定向血肿排空硬通道微创穿刺术软通道置管术,12,立体定向血肿排空,一 般 过 程 安装定向仪 次全排控血肿 定位扫描 放置引流管 靶点选择 CT扫描 导入血肿排控针 溶解残留血肿 连接吸引装置 拔管 CT扫描,13,立体定向血肿排空,定向仪：各型均可影像学导向：CT导向吸引装置：1.脚踏式吸引器 2.中心吸引 3.可调式吸引装置：调速 调压,引流管：硅胶管：外径：3.5mm 内径：2.1mm血肿溶解剂： 尿激酶：3-5ml NS + 10000 IU UK,14,立体定向血肿排空,靶点选择：（1）血肿中心（1978年，Backlund） 血肿以同心圆样缩小（2）血肿中心后（1985年，Kandel） 仰卧，中心后移（3）多靶点双轨迹（1988年，Niizuma） 椭圆形血肿（4）血肿外侧（1992年，Ngugen） 血肿切割针,CT实时监控,15,立体定向血肿排空,优点：定位精准，误差小于1mm，适宜于脑干出血和脑深部血肿量不大的病例。缺点：需要定向仪装置和专业培训；操作复杂，昏迷病人更难处理,16,硬通道微创穿刺术,CT床上操作标记点简易定位靶向：低CT值部分或靠近血肿破入脑室的部分软件测量标记点至靶点的距离，选择相应的长度的穿刺针。基底节血肿一般用55mm针。消毒，局麻，手动钻驱动将穿刺针垂直矢状面钻入。头皮颅骨错层穿刺。快速通过颅骨硬膜，缓慢进入脑组织。复查CT确认穿刺针尖位置后，手动抽吸，直至阻力增大无法抽吸。此过程可使穿刺针在不同方向及不同深度进行。抽吸结束后再次复查CT评价剩余血肿，若需要可以再穿刺。,17,CT监视下颅脑穿刺技术简易定位,主要关注三个数据：1.CT扫描层面（Z值）2.血肿中心垂直至颅表切线点与所贴标记点的距离（Y值）3.血肿中心垂直至颅表切线点的距离（X值）,18,19,20,硬通道微创穿刺术,操作简单，易学。适用于皮层下出血、基底节出血等，特别适宜于超高龄不能耐受全麻者。盲穿通过颅骨、硬膜、皮层，有出血风险。CT监测下排空提高手术成功率，但增加感染风险，严格无菌操作很关键。建议由神经外科医生施行手术。金属伪影,21,22,23,24,性别：男年龄：53岁诊断：右侧丘脑出血破入脑室修改Graeb评分:10分丘脑内血肿量：25mlGCS评分：9分基础疾病：高血压病、肺部感染、陈旧性肺结核,25,治疗过程,1、患者突然发病后头颅CT提示右侧丘脑出血破入脑室，右侧侧脑室、四脑室铸形；2、急诊在全麻下行双侧侧脑室外引流+右侧丘脑血肿穿刺置管术（2016-11-24）；3、术后血肿引流满意，第5、9、10天分别拔除双侧侧脑室外引流及血肿穿刺引流管；4、拔管2天出现意识变差，CT提示急性脑积水，再次行左侧侧脑室外引流术；2周后，在全麻下行左侧脑室-腹腔分流+左侧脑室外引流管拔除术；5、术后出现间断高热，加强抗感染治疗后，体温正常，出院时患者恢复较好，可简单按吩咐运动。,26,27,28,29,拔管后脑室进行性扩大，意识障碍加深,30,31,软通道置管术,32,34,性别：男年龄：61岁主诉：突发头痛、呕吐后神志不清4天诊断：右侧丘脑出血破入脑室置管术后修改Graeb评分:10分丘脑内血肿量：15mlGCS评分：5分基础疾病：高血压病、腔隙性脑梗塞、老年性脑改变、双肺上叶泡性肺气肿,35,治疗过程,1、患者入院后头颅CT提示右侧丘脑出血破入脑室置管术后，三、四脑室铸形；2、5天后在全麻下行右侧丘脑血肿腔穿刺置管术（2016-12-27）；3、术后1周血肿引流满意，拔除血肿腔引流管，尝试夹管失败（患者意识变差伴脑室系统扩大）；4、在全麻下行右侧脑室-腹腔分流+左侧脑室外引流管拔除术；5、术后患者恢复良好，出院时神志基本清楚，右上肢遵嘱运动，左侧肢体刺痛屈曲。,36,2016-12-22(入院),2016-12-27,丘脑血肿基本未消失,37,2016-12-27,2016-12-29,38,2017-01-03,2017-01-08,39,2017-01-09(夹管失败),2017-01-13(术后),40,2017-01-16(出院),脑室系统正常,41,1.血肿位于大脑中央，且量均大于15ml，单纯依靠侧脑室外引流+尿激酶难以清除血肿，必须选择合适时机行丘脑血肿穿刺； 2.当血肿引流完全时，由于三脑室及中脑脑水管长时间被血凝块包裹产生粘连，夹管实验失败，把握时机早期行额角穿刺脑室-腹腔分流对于患者的预后至关重要； 3.上述两例患者病程都超过1月，且多次行穿刺置管，但未引起明显颅内感染，因此，围手术期的神经重症管理为患者的快速恢复保驾护航。,治疗体会,42,43,软通道,需要切口、钻孔、切硬膜，操作略复杂。前端没有碎吸装置，首次排空量有限。深度调整方便。皮下潜行，引流管放置时间可以较长，减少感染机会。,44,术后管理,45,血压、气道,46,抗凝药处理流程,CSDH患者：术前服用阿司匹林，华法林，利伐沙班等,停药！（一般5天）注意评估血栓风险,明确哪一种抗凝药？新型抗凝药不可忽视；明确哪一种基础病需要抗凝治疗？支架术后还是血栓性疾病，必要时请相关科室会诊；凝血象检查 （PT,APTT，INR）；血制品准备（血浆、冷沉淀及凝血因子）；氨甲环酸、维生素K1术前应用；纠正肝肾功能，加强营养