总论文关于农村基层医疗供需体系中的非均衡问题及其解决途径探析

关于农村基层医疗供需体系中的非均衡问题及其解决途径探析研究报告以梅州兴宁市罗岗镇溪东村为例【摘要】从我国实施新型农村合作医疗制度（新农合）十多年的情况来看，制度在发挥社会保障作用的同时，也暴露出了一些问题。由于我国城乡医疗资源配置失衡和不公平，乡村两级医疗服务机构普遍面临人力资源、技术能力和设备建设滞后的局面，无法为新农合的正常运转提供可靠的服务和质量保障。尽管新农合通过提高补偿比例等手段鼓励农村居民更多地选择基层医疗机构，然而农村基层医疗的服务水平和质量不能让参合农民满意，尤其在遇“大病”需要治疗的时候，参合农民宁愿选择价格高、路途远的县级以上医院。因此，目前的农村基层医疗服务机构，无法为新农合的正常运转提供可靠的组织保障，也没有很好实现新农合制度缓解农民“看病贵、看病难”的初衷。本研究以梅州兴宁市罗岗镇溪东村及附近村落为例，对村中居民进行问卷调查，了解当地基层医疗供需体系的发展状况，并对具有代表性的人员（如村卫生站医护人员、镇卫生院医护人员等）进行访谈调查分析，结合大量相关的文献资料，探究梅州兴宁市罗岗镇溪东村基层医疗供需体系中的非均衡问题。在理论的调研结果上，针对当地基层医疗发展过程中的问题提出一些可行的建议，以促进当地医疗卫生的健康发展。农村基层医疗服务质量的优劣直接关系到农村居民的健康和切身经济利益，加强农村基层医疗服务质量建设和管理，是当前和今后巩固和发展农村合作医疗的关键环节。【关键词】新型农村合作医疗制度 农村基层医疗供需体系 非均衡问题 影响因素 一、 调研背景目的与意义（一）调研背景与目的根据第四次国家卫生服务调查结果表明，农村地区两周患病首诊选择村级医疗卫生机构的比例占全部就诊者的 57.3%，选择乡级医疗卫生机构的比例为 24.4%，另外，有 36.6%的病人选择乡镇卫生院住院治疗。由此可见，乡镇卫生院和村卫生室在农村基层医疗体系中扮演着极重要的角色，是真正落实满足广大农村基层人民医疗需求的基石。然而，当前农村基层医疗供给体系仍存在医务人员数量不足、专业素质技能偏低、医疗设备及基础设施建设滞后、医疗质量不高等的问题。如何解决当前农村基层医疗供给系统中的缺陷，创建质优价廉的医疗服务供给体系以更好地满足广大农村基层人民日益增长的医疗需求及实现农村基层医疗体系的供需平衡，是亟待解决的问题。 为此，我们展开了一项“关于农村基层医疗供需体系中的非均衡问题及其解决途径探析以梅州兴宁市罗岗镇为例”的调研活动，通过对其农村基层医疗供需体系的探究，力求在理论的调研结果上，与当地医疗机构、政府进行沟通或利用其他的社会资源，以实现促进农村基层医疗卫生体系发展的效果。其中主要的调研目的有：1、了解当地人对于农村基层医疗卫生的一些看法，了解村卫生站、镇卫生院以及社会其他机构开展的关注农村基层医疗卫生的活动；2、了解新型农村合作医疗制度（新农合）在当地的普及情况，了解新农合实施以来是否给村民带来更为方便、有效、廉价的基本医疗卫生服务；3、了解当地医疗供需体系的发展状况，缓解农村基层医疗卫生供需体系中的非均衡问题，促进农村基层医疗卫生供需体系的均衡化。（二）调研意义1、从自身的角度，有利于我们了解当地农村基层医疗的发展状况，增加我们年青一代对农村基层医疗的认知水平，提高自身对农村基层医疗的重视程度，同时有利于我们磨练自己的意志，砥砺品格，把学到的知识用于实践，以实践引导和促进理论学习。2、从家庭角度，有利于提高家庭成员对医疗卫生的关注，从多方面了解相关的医疗卫生信息，树立正确的自我保护观念，提升医疗安全意识，减少患病的可能。3、从医疗机构角度，有利于加强医疗机构对农村基层医疗的重视程度，更加注重医疗队伍建设和医护人员服务质量的提高，对基层医疗的发展起到更好的督促作用。4、从政府角度，有利于调动各方面的力量为农村提供更好的卫生环境条件，有利于制定更为完善的政策方针，为农村基层医疗卫生的发展提供强有力的扶持。5、从社会角度，有利于呼吁更多的人关注农村基层医疗卫生的问题，从硬件设施和软件设施等方面增强对基层医疗发展的扶持，有利于建设一个和谐的社会主义国家，有利于让社会各阶层也能享受到社会发展的成果，从而创造出更加文明和谐、健康发展的社会。6、给义工活动做理论准备，为引起社会和政府重视基层医疗卫生这一社会问题提供一些数据支持。二、文献综述（一）相关概念的界定1、农村基层医疗农村基层医疗主要是指以满足生活在基层的村民的基本医疗卫生服务需求为目的的医疗卫生服务，融预防、医疗、保健、康复等服务为一体。其根本目的是维护农村居民的健康，提高农村居民的生活质量。2、农村基层医疗供需体系农村基层医疗供需体系指的是由农村基层医疗的需求方、供给方和作用于供需双方的第三方以及政策制度共同组成的复杂动态系统。3、新型农村合作医疗简称“新农合” ，是指由政府组织、引导、支持，村民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的村民医疗互助共济制度。在农村基层合作医疗的效果主要体现在医疗服务的可及性、公平性和可负担性三个方面。（二）已有研究具体内容 关于农村基层医疗方面的相关文献非常丰富，在中国知网上已超过三万篇，归纳起来主要集中在以下的三个方面。1.政策方面的相关研究（1）政府对农村合作医疗的制度有效供给不足。新型农村合作医疗制度的供给者是政府，从实施 2002 年至今日的十年多的时间里，它所依据的主要都是党的文件、国务院决定、卫生部通知等。到目前为止，全国范围内还没有建立起规范的新型农村合作医疗法律法规，由此看来，政府对农村合作医疗制度的有效供给是不足的【1】 。（2）定点医疗机构服务项目供给不足。定点医疗机构供给项目不足是造成医疗费用居高不下和医疗服务质量低的重要原因。以“大病统筹”为主的医疗政策，实际上忽略了大多数人的基本医疗需求，易引发“小病无钱治而拖成大病”和“小病大医”现象。从而抑制了农村居民对医疗服务的有效需求，医疗服务的利用率反而呈下降趋势，农村居民医疗服务的部分需要未能转化为现实需求【1】 【2】 【3】 。（3）新农合制度实行的补偿报销调整与医疗费用变化不相适应。近年来，医疗费用涨幅过快，医疗报销的发展和报销额度的调整与之涨幅变化不相适应，加之农村经济发展发展滞后，农村居民的经济支付能力不足，导致“看病贵、看病难”问题较为突出，因病致贫、因病返贫现象依然存在【2】 。（4）农村疾病预防控制体系和宣传体系仍需加强。现阶段我国农村疾病预防体系较为脆弱，对于疑难性、传染性疾病往往难以控制。同时，许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，对医疗特点、药品目录及结报、转诊程序等政策知之甚少，对这一新制度也存在疑虑【4】 。2.人力资源方面的相关研究(1)农村医疗人力资源数量短缺。现阶段我国卫生人力资源的分布不均。占卫生技术人员总量 1/3 的农村卫生技术人员承担着占人口总量近 2/3 的农村人口的卫生服务、卫生保障任务。农村卫生人力资源仍然存在着很大的缺口，造成我国乡镇卫生院卫生人力资源仍然处于短缺状态之中【5】 。(2)农村医疗人力资源质量不高。由于现阶段中国农村经济文化较为落后，而且我国不同地区间经济发展水平差异较大，导致了一部分乡镇卫生院卫生技术人员培训不到位，卫生人员业务水平不高【6】 。从而引发了农村医疗人力资源利用效率不高，服务能力不足，结构失衡等问题，影响了医疗卫生服务质量。 (3)农村医疗人力资源逆向流动现象突出。优秀医疗人力资源更倾向于向薪酬水平更高、职业发展更宽广、医疗设备更先进等各方面条件相对优越的城市大医院逆向流动，这不仅导致了城市大医院人才过于集中且部分医疗人才无法充分发挥自身才能、患者争相到大医院就医的拥挤场面，也不可避免地加剧了农村医院人才紧缺及无人就医的尴尬局面【7】 。3.医疗环境方面的相关研究(1)当前我国农村基层医疗设备存在诸多问题。主要表现在医疗设备整体数量不足、设备老化、档次低、使用不规范以及使用效率偏低、缺乏维护等问题。导致农村基层居民无论大病小病都倾向于“就远原则” ，选择路途遥远的城镇医院看病，农村医疗机构未发挥出其作用，严重制约了农村乡镇卫生院的发展【8】 【9】 。(2)当前我国农村基层医疗卫生条件堪忧。由于农村经济发展落后，农村医疗机构中普遍存在医疗卫生条件差、卫生院房屋破旧、地方狭小、环境简陋等问题，医疗卫生状况严峻，不利于患者的痊愈，村民医疗环境条件亟待改善【2】 。(3)当前我国的农村基层药品管理方面的问题也很严峻。现阶段我国农村医疗存在药品监督乏力、药品供应渠道和药品市场混乱、游医药贩猖獗、药品质量得不到保证等现象。再加上农民药品安全意识淡薄,用药知识缺乏,常常会乱用药、滥用药,极易导致药品安全事故的发生，农民的健康得不到切实保障【10】【11】 。（三）研究述评基于对目前农村基层医疗问题相关文献的研究，笔者发现目前对农村基层医疗的研究多是在政策制度和人力资源方面的研究，对于医疗设施配备、预防保障和服务的技术效率和质量方面研究较少，且多停留在供方不足所造成的问题及影响和需求影响因素分析，并没有从需求方出发，指出需求方的迫切需求，有的也只是描述的比较简略，没有系统全面的分析。故本研究将立足于农村基层医疗供需体系，从供给方和需求方两方面着手，着重调查分析其中非均衡问题，并通过深入调查研究探析其解决途径，使供需达到一种相对平衡的状态，满足农民医疗需求并促进农村医疗卫生机构的改革和发展。三、调研介绍（一）预调研2016 年 6 月中旬在华师附小将问卷分发给不同年龄层的学生（未成年人）填写，在华师校内将问卷分发给学生及路人（成年人）填写，实现预调研。预调研以问卷调查为主，问卷内容主要分为政府出台的医疗政策及医疗知识的普及程度、医疗机构人力资源的服务状况、医疗机构医疗环境的满意程度三个板块；预调研对象分别有 12 位未成年人 12 位成年人。通过对这 24 份问卷进行整理分析，我们及时调整一些对于填写者较难理解的问题和选项，使问卷设计更加科学合理；同时也对调研对象的大致回答有了一定的了解，为往后的正式调研奠定基础。（二）调研方法以梅州市兴宁罗岗镇溪东村及其附近村落为研究背景，以乡镇医护人员为主要研究对象，通过走访当地村卫生室医护人员、居委会领导、当地学校领导、镇卫生院及镇政府相关工作人员，了解当地基层医疗卫生有关政策、人力资源、医疗环境的发展状况，探析其中的非均衡问题。研究主要是在文献收集的基础上，采用问卷调查法、访谈法、实地调查法相结合的研究方法，通过问卷调查、访谈以及实地考察三种途径，以获取第一手资料，同时辅以相关文献资料的查阅，以获取必要的理论支持和数据。1、问卷调查法：问卷调查采用记名方式进行以防重复填写，并采取“集中填答问卷，当场完成，当场检查，当场回收”的方式进行。填答问卷的时间约为 15-25 分钟。问卷调查的对象主要是居民。主要内容包括人力资源，基础设施，药品种类，医疗费用，医疗经验，医疗满意度及建议等方面。2016 年 7 月 18 日至 29 日在大望小学、溪东村及附近村落进行问卷的派发并回收问卷。本次成年人问卷派出 120 份，其中有效问卷 116 份，无效问卷 4 份，未收回问卷 0 份；未成年人问卷派出 56 份，其中有效问卷 55 份，无效问卷 1 份，未收回问卷 0份。2、访谈法访谈采取“焦点集中，多对一，由浅到深”的非结构型个人访谈。筛选出村卫生室工作人员、镇卫生院工作人员、村委会工作人员、镇政府部门工作人员、学校校长等代表人物进行访谈，以便获得更多真实、详细的资料。一定程度上可以弥补问卷调查法只能对事物的一些表层的、可以量化的部分进行测量，不能获得具体细节的缺陷。对村卫生室工作人员、镇卫生院工作人员及镇政府部门工作人员的访谈可以直接、正面地探析农村基层的医疗水平、医疗工作者的职业状况和对医疗体系的供需平衡的意见。同时，通过访谈村委会工作人员和学校老师可以从侧面角度推敲出医疗工作者在居民的眼中是怎样一种状态，从而为我们的探索性研究提供更加广阔的视野和全面的分析凭证。3、实地观察法实地调查通过现场观察法和询问法，现场直接记录观察到的现象，以及以电话或书面的形式向被调查者询问调查资料。实地调查法不仅可以有目的、有意识和更系统、更全面地收集到我们调研所期望的资料，而且还可以在调查中给当地居民留下良好的印象，树立华南师范大学的良好形象。4、文献研究法文献研究法贯穿本课题研究全过程。主要有搜集、整理、分析与农村基层医疗供需体系相关的文献。从选题的确定到研究思路的梳理，从理论研究到实证调查，都以所研究的文献为基础，以便对我们的研究课题进行全面的认识和做理论铺垫，辅助形成调研报告的理论部分。同时，通过借鉴前人的研究方法，完善自身的研究方案，并在研究过程中加以利用，为解决调查过程中出现的问题提供一定的参考和帮助。（三）资料分析方法1、定量分析：我们将运用统计学原理与方法，整合相关的数据资料，将这些资料进行量化分析。分析工具将使用 spss18.0 软件对样本进行基本描述，做农村基层医疗供需体系中的非均衡问题与其解决途径的相关性分析，然后通过结果进而用样本推论总体。2、定性分析：在定量分析结果的基础上，插入对村卫生室工作人员、镇卫生院工作人员、村委会工作人员、镇政府部门工作人员、学校老师等代表人物的访谈内容分析，进一步了解农村基层医疗供需体系中的非均衡问题的状况及最新的信息资料，以实际情况为佐证说明及论证研究结论。（四）调研建议1、问卷调查建议（1）从调查对象的角度：注意考虑调查对象对问卷理解程度。这次我们的调研对象是年龄小于 18 岁的未成年人以及年龄大于 18 岁成年人，年龄跨度比较大，他们的知识量、对文字的理解程度、认知程度都存在较大的差异。既需要考虑年龄较小的人对问卷的理解度，也需要考虑年龄较大的人对问卷的认知程度，因此在设置问卷的时候要尽可能做到简约化、口语化、通俗化。（2）从学校的角度：在学校各个班派发问卷，同时在年级较小的班级最好是由人员陪同做问卷，以防学生因为年龄的问题而对问卷题目有所不理解而造成无效问卷过多；此外，因为在暑假期间参与我们暑期实践活动的人数不会太多，所以需要外出调研，寻找符合要求的对象进行问卷调查。（3）从问卷回收角度：在做问卷调查的时候，注意问卷的回收率。鉴于这次的调研对象有一部分是小学生，多半是处于叛逆阶段，在做问卷的时候有把问卷当成玩具乱玩的可能，所以在给班级派发问卷的时候，要有老师在场控制场面，管好纪律，防止问卷丢失。而面对调研对象为成年人的时候，则需注意与他们沟通交流时的言行举止，问卷调查过程中需要使用礼貌用语，确保调查过程能顺利进行，保证问卷的有效率。2、访谈调查建议(1) 从访谈者角度在访谈开始之前应列好访谈提纲，避免漫无目的地浪费时间捉不住访谈重点，同时有利于访谈之后整理访谈记录。(2) 从被访谈者的角度在与被访谈者进行接触的过程中，要注意保持礼貌。在与被访谈者直接接触过程中应该尽量避免说出负面词汇。4、问卷分析（一）未成年人问卷分析1、问卷调查对象广东省梅州兴宁市罗岗镇溪东村及其附近地区的未满 18 岁的未成年人。2、选择该对象的原因（1）广东省梅州兴宁市罗岗镇溪东村及其附近地区为原始的农村模式，近年来随着经济发展，村子里大量青壮年外流到珠三角等经济发达的地区工作，村子里剩余大量的留守老人与留守儿童。（2）华南师范大学学生社团联合会暑假三下乡实践已在此地建立基地，去年是调查研究关于留守儿童的教育支持体系，对当地留守儿童的基本情况有一定的了解，今年选择与他们成长密切相关的医疗问题作为调查对象。 （3）由于支教缘故，相对来说，获取未成年人问卷数据较为直接方便。3、问卷有效率分析 本研究共发出 56 份问卷，回收 56 份，回收率为 100.00%。其中有效问卷为 55 份,无效问卷为 1 份，有效率为 98.21。4、问卷总分析（1）医护措施实施方面：表1：当地曾举办过体检活动和疫苗注射等相关医护活动吗？次数 百分比 有效的百分比 累积百分比有，经常 1 1.8 1.8 1.8有，但比较少 53 96.4 96.4 98.2从来没有 1 1.8 1.8 100.0有效总計 55 100.0 100.0医护措施实施情况：调查结果显示，在 55 份未成年人回收问卷中，只有 1 位未成年人认为当地从来没有举办过相关医护活动，其余 54 位未成年人普遍认为当地曾经举办过体检或者疫苗注射等相关医护活动，其中认为“有，经常”的有 1 位，占 1.8%，认为“有，但比较少”的有 53 位，占 96.4%。可见当地是曾经举办过医护措施活动的，但绝大部分学生们都认为举行的次数较少。在2008 年我国卫生部颁布的中小学生健康体检管理办法中，每个学校每年都必须要为中小学生免费组织一次体检活动，根据实地走访，填写问卷学生所在学校的确每年都会有一次体检活动。但值得注意的是，绝大部分填写问卷的学生认为当地医护活动还是举办得比较少的。在相关条件允许的情况下，希望政府有关部门可以酌情增加有关学生医护措施活动。（2）医疗宣传途径方面：表2您平常主要通过什么渠道获悉医疗知识呢？次数 观察百分比电视网络 15 27.3%社区宣传栏 3 5.5%医疗机构内的宣传 28 50.9%手册 7 12.7%家人朋友 21 38.2%有效 a相关人员上门普及 3 5.5%总计获悉医疗知识途径：在调查“您平时主要通过什么渠道获悉医疗知识”的多项选择时，排在前三的是“医疗机构内的宣传”、“家人朋友”和“电视网络”，分别占总数的“50.9%”、“38.2%”、“27.3%”。此外“手册”、“社区宣传栏”和“相关人员上门普及”这三个选项所占比例比较低，分别是“12.7%”、“5.5%”、“5.5%”。由此可以看出，当地未成年人比较依赖于从身边的人获取医疗知识，包括家人朋友，医疗机构内部的宣传，说明家人朋友和医生对未成年人医疗观念的形成影响比较大。除此