普外科非计划再次手术管理培训

普外科非计划再次手术管理培训会,田 彬,培训的必要性：没有艰苦训练的士兵没有战斗力；没有教育培训的员工没有生产力。,事 例：,一位腹部外伤患者因术后出血需紧急行开腹探查术，术中发现脾出血且修补不成功，如果不进行脾切除术，可能危及生命。医师在未告知患者家属的情况下进行了脾切除，虽然挽救了患者生命，但却因违背知情告知原则承担了赔偿责任。,分析：,这是一例典型的因非计划再次手术引发的医疗纠纷。由于非计划再次手术在临床中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题，如何监控再次手术目前已进入医院管理者医疗风险防范的考虑范畴,问题1,诱发非计划再次手术风险的根本原因？,答案：,医疗核心制度不能落实,一、非计划再次手术监管缺位,非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。根据临床的可操作性，我们将其规定为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二次以上的手术。这其中包括的计划性的再次手术，应当予以剔除，例如乳腺癌患者在完善术前检查所进行的前哨淋巴结活检术等。,再次手术的例数统计,2008年，某院非计划再次手术发生率为1.43%，其中24小时内行再次手术的占再次手术总例数的6.7%，48小时内行再次手术的占5.1%，72小时内行再次手术的占1.7%。发生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈合占29.8%，术后出现吻合口瘘占22.8%，胸、腹腔出血占14.0%。最近三年，我科非计划再次手术发生率为?%，其中24小时内行再次手术的占再次手术总例数的?%，48小时内行再次手术的占?%，72小时内行再次手术的占?%。发生再次手术的前三位主要原因：手术切口感染或不愈合占?%，术后出现吻合口瘘占?%，腹腔出血占?%。,非计划再次手术的安全隐患（1）,在再次手术病例的病案质控中发现，该类病案存在记录内容过于简单、不严谨，告知内容不完整等问题。记录过于简单的现象尤其体现在手术记录方面：第一次手术的术前讨论记录不翔实，不能体现病情特点，尤其缺乏对手术后可能出现的严重并发症的讨论；第一次手术的术后观察记录太简单，不能体现病情发展趋势和造成二次手术的原因；行再次手术的术前讨论阐明手术目的过于简单，这些环节均存在安全隐患。,非计划再次手术的安全隐患（2）,记录不严谨更多的主要体现在抢救记录中，例如患者在住院期间发生心脏骤停、呼吸停止。心脏骤停后5分钟内是患者救治的关键时间点，因此，病历书写要求对病情特别详细清晰地记述，患者病情发展和实施的各项抢救操作均应精确到时、分，甚至秒。在救治期间，上级医师何时到位、参加抢救的人员及职务等信息均应详细记录于病案中。知情告知内容不完整常体现在急诊手术中，在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下，医务人员的知情告知意识显得尤为重要。,二、建立再次手术上报程序,创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险，是每家医院致力达到的目标。著名的“奶酪原理（Swiss Cheese Model）”阐述了医疗风险的发生不只是个别医护人员的问题，而是复杂传递系统中医疗服务传递过程的一次失败。而通过良好的组织设计与管理，许多医疗风险是完全可以避免的。墨菲定律主要内容是：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。因此，相应的医疗风险管理也应该是面向整体医疗保健系统全过程的管理，以此来减少医疗风险发生的可能性。（在安全管理方面有个著名的原理，叫做“奶酪原理”，大概意思是这样描述的：叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就是代表着发生了安全事故或质量事故。）,问题2,医疗风险管理的原则是什么？,答案:,重在预防,解决问题的办法或称应对措施：,构建完整的组织结构；制定系统的风险应对方案。,角色扮演者：,领衔主演：科室质量与安全管理小组。主 演：诊疗小组、护理小组、科室感染管理小组、相关科室（重症监护室、麻醉科及各手术科室）。群众演员：相关及各手术科室医护人员。普外科的非计划再次手术的风险管理应由科室质量与安全管理作为主责人员扮演主导角色。在科室管理者的统筹领导下，诊疗小组、护理小组、科室感染管理小组、相关科室（重症监护室、麻醉科及各手术科室）共同参与主演。,尽最大可能减少风险（时效性）,大量数据表明，医疗风险在早期处理的效果要远远优于后期。80%以上的医患纠纷和医疗危机来自于对早期风险预兆或小风险的忽视和延误。因此，反应时间在医疗管理方面是一个极其重要的因素。同样，再次手术上报的时效性对于医疗风险的管理尤为重要，制度中规定患者需进行再次手术时，科室理当应在进行再次手术之前上报医疗事务部，那么，科室的各诊疗小组特别是主管医生及二线必须在第一时间向科室管理小组汇报。对于紧急手术应当在第一时间上报，以便及时响应。,上报内容及形式,对于再次手术上报既要全面又应兼顾简洁，以保证上报的时效性。上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手术术前准备情况等，统一采用表格形式进行网络上报。纸质材料要求项目填写齐全，诊疗组长和主管医生签字，科室主任或者副主任签字确认后上报医疗事务部。,分析,根据制度规定，普外科须在再次手术发生前主动上报，但主动上报不良事件在现阶段组织安全文化中尚未成熟，因为：科室的诊疗小组对再次手术存在防范意识淡薄的现象，往往忽略再次手术上报，更甚者认为医疗事务部门会对发生再次手术的科室或个人进行惩罚，因此制度实施之初许多医生漠视甚至瞒报，有的医生系因实施再次手术而发生医疗纠纷后才上报科室及主管部门，延误了风险干预的时机。 因此，科室质量安全管理小组除规范制度之外，还应在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。,问题3：,医疗风险管理的核心是？,答案：,质量管理,再次手术的质量管理,医疗风险的识别仅是风险管理的第一步。认清风险的存在后，处理医疗风险才是风险管理的核心，因此再次手术的质量管理才是医疗风险管理的核心内容。非计划再次手术监控的主要方法是核心制度的监控，包括评估知情告知制度、术前讨论制度、围手术期处理制度等各项核心制度是否充分、周到，突发事件应对的预案是否建立并执行，从而最大限度保障医疗安全、降低医疗风险。,上报表的填写,在非计划再次手术发生的监控中发现，诱发医疗风险的最根本的系统原因是医疗核心制度不能落实。因此，在再次手术上报表中，再次手术实施前必须先要达到各项核心制度的要求，即:1、知情告知是否完善;2、是否让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性;3、术前讨论是否认真、全面、翔实;4、是否有突发事件应对的方案；5、术前准备是否充分。,学会规避风险,在当前“举证责任倒置”的形势下，病案成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。据此，强化再次手术病例的病案质量管理、规范病案书写就显得尤为重要。目前发达地区的二级、三级医院对于监控中的非计划再次手术病案可以做到“例例质检、逐个把关”。科室的质量与安全管理小组应由两名副主任医师检查科室的非计划再手术病历的质控工作，尤其是对有潜在医疗风险或者纠纷的病历。质检结果以书面反馈的形式下发到诊疗组长及主管医师（当事人员不参与非计划再手术的病历的检查），督导其进行改正，有效地杜绝了因病案书写及病案管理带来的医疗纠纷。,普外科非计划再次手术管理制度,一、非计划再次手术定义,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 ？直肠癌术后吻合口瘘？胃癌术突发肝固有动脉瘤破裂出血？肝癌破裂手术止血救命后再进行肿瘤切除术？胃癌术后切口II期缝合,二、非计划再次手术上报及监管制度,非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，在非计划再次手术登记本中记录相关内容，记录本中未欠缺的内容应单独记录并附进记录本中（手术前讨论记录本中，并专门用红笔标示非计划再手术的手术前讨论记录）。,非计划再次手术上报及监管制度,普外科在实施非计划再次手术前，主管医生及诊疗组长必须主动书面上报科室管理者，同时科室管理者必须主动向医疗事务部汇报。（报告表附后） 择期手术术前（最好在术前24小时）上报科室，科室立即上报医疗事务部，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认； 急诊手术术前电话报告医疗事务部或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医疗事务部。 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。,非计划再次手术上报及监管制度,实施非计划再次手术应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。,非计划再次手术上报及监管制度,主管医生及诊疗组长应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。,非计划再次手术上报及监管制度,普外科科室负责人负责全科病历的质控工作，每月月底总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到诊疗组长和主管医师，督导其进行改正。同时将结果进行全科通报学习，并将情况上报医疗事务部。 未来新系统建立后，科室将通过运行病历管理系统实时监管非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。,非计划再次手术上报及监管制度,患者同一次住院再次手术系择期手术，住院医师需在再次手术 前24小时内上报，诊疗组长必须进行监管。,非计划再次手术上报及监管制度,病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医疗事务部或医院总值班。 由手术科室住院医师填写非计划再次手术审批表上报，科室护士长进行监管。 由科室负责人填写非计划再次手术登记本，并组织全科讨论或者检查讨论的情况。,非计划再次手术上报及监管制度,必要时向医疗事务部提出全院会诊申请，由医疗事务部组织全院会诊，科室根据会诊结果选择再次手术方式。,非计划再次手术上报及监管制度,科室必须开展 “非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果必须上报医疗事务部。,非计划再次手术上报及监管制度,科室必须保存非计划再次手术审批表一份。并组织全科每季度开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。,上报表格式,登记本格式,科室管理人员职责,主管医生： 负责填写非计划再手术报表，同时用OA系统上报科室管理者诊疗组长： 负责审签下级医生的非计划再手术报表，同时检查其非计划再手术的术前准备的情况科室负责人： 及时审签诊疗组上报的非计划再手术，同时将情况立即向医疗事务部汇报，同时将资料归档，同时检查诊疗组的手术前准备情况，组织讨论，共同商议手术中的对策及预案。每月通报科室的非计划再手术的病例情况，每季度、每半年、每年进行数据分析。组织科室的质量与安全管理小组对非计划再手术病人的病历进行质量控制检查，并将情况向诊疗小组和主管医生通报，同时利用科室的职工会组织全科人员学习完善。,科室管理人员职责,科室