人体损伤程度鉴定作业指导书

文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第1页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日1 目的规范人体损伤鉴定工作，确保鉴定活动科学公正。2编写依据2.1法医临床检验规范 SF/Z JD0103003-20112.2人体损伤程度鉴定标准 （2014）1 月 1 日施行行3适用范围人体损伤程度及相关鉴定工作。4. 程序4.1 接待与受理4.1.1 损伤鉴定案件，由接待员负责接待，委托方应出具委托书，如为个人委托，则填写本所的司法鉴定委托书 。符合鉴定条件的由承办案件的第一鉴定人直接受理。4.1.2 对不符合鉴定条件或条件暂时不具备的，收案员应做好相关记录，并向委托人（或当事人）说明理由。4.1.3 对于疑难、复杂的案件，接待员应向承办鉴定人报告，承办人认为具备条件，可以受理；承办人认为自己的知识和经验验难以胜任的，应及时向技术负责人提出，由技术负责人指派其他鉴定人负责接待与受理。4.1.4 函件委托鉴定，签定该协议有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。4.2 合同评审4.2.1 对于本中心鉴定能力范围内的鉴定，由鉴定人进行会同评审。决定受理案件的，应与委托方签定司法委托协议书 。但对于公检法等单位委托，可不签署协议。4.2.2 对于本中心鉴定能力范围内较为疑难、复杂的鉴定委托要求，鉴定室负责人和承办鉴定人组织合同评审，填写合同评审记录并签名。4.2.3 对于特别复杂，多学科、跨学科鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关人员进行合同评审，并保存完整记录。4.3 鉴定人文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第2页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日4.3.1 对于一般损伤鉴定案件，由两名以上鉴定人共同鉴定，并实行第一鉴定人负责制。4.3.2 对于复杂、疑难鉴定案件，由技术负责人组织两名以上鉴定人共同鉴定，其中须有一名具有专业高级职称鉴定人，并实行第一鉴定人与高级鉴定人共同负责制。4.3.3 对于涉及专业性问题的鉴定（如听觉功能损害、视觉功能损害，性功能损害等） ，应由高级职称鉴定人完成，或邀请具有高级技术职称的外部专家进行会诊。4.4 人体损伤检验4.4.1 发育与营养4.4.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为：良好：身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围；异常：身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围；中等：介于二者之间。4.4.1.2 营养：包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为良好：粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满；不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出；中等：介于二者之间。4.4.2 体表检查4.4.2.1 皮肤擦伤：应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向：典型的擦痕起始端较深，末端较浅，据此可以推断暴力作用的方向。4.4.2.2 皮肤挫伤：应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。4.4.2.3 皮肤挫裂创：应检查创口的形状（不规则，如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形） ，创缘（粗糙，呈锯齿状，或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少） 、创壁（凹凸不平，两创壁之间常有组织间桥） 、创角（多为园钝、常有撕裂现象） 、创腔（较浅） 、创底（凹凸不平） 、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第3页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日4.4.2.4 皮肤锐器创：应检查创口的形状（常呈线状纺锤状） ，创缘（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多） 、创壁（平滑，两创壁之间无组织间桥） 、创角（多为尖锐） 、创腔（较深） 、创底（较光滑） 、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。4.4.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位置、形状、面积大小等。4.4.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。4.4.2.7 皮肤痕迹检查4.4.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.4.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较硬或较软） 。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.4.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.4.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。4.4.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。4.4.3 颅脑检查4.4.3.1 一般检查4.4.3.1.1 头部检查：注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第4页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日4.4.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，深（腱）浅反射全部消失。常有尿潴留。4.4.3.1.3 瞳孔：如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。4.4.3.1.4 精神状态：颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动；有时闭目不语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、谵妄，可有逆行性遗忘。4.4.3.1.5 语言：注意伤员有无运动性失语（能听懂语言，但说不出话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说） 。4.4.3.1.6 姿势与体位：较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。4.4.3.1.7 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为：颈项强直，屈髋伸膝试验（克匿格征）文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第5页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日阳性和伸腿屈颈试验（布罗辛基征）阳性。4.4.3.2 颅神经检查4.4.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。4.4.3.2.2 视神经：应检查视力；视野；眼底。4.4.3.2.3 动眼神经：应检查眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔可扩大。4.4.3.2.4 滑车神经：当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正复视。4.4.3.2.5 三叉神经：感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼有无闭合反射。运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。下颌反射。检查方法是：伤者微张口，检查者以食指置于下颌上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。4.4.3.2.6 外展神经：外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为伤侧眼球不能外展。4.4.3.2.7 面神经：面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损伤在同侧面神经核以下。味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前 2/3 的一侧，试其味觉。4.4.3.2.8 听神经：听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试，必要时应采文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第6页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日用电生理学检查方法。前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。4.4.3.2.9 舌咽神经：咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。4.4.3.2.10 迷走神经：运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。4.4.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在 Brodmann 第 8 区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。4.4.3.2.12 舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧；伸舌时偏于伤侧；这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍；口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，多伴有中枢性面瘫和偏瘫。4.4.3.3 感觉检查4.4.3.3.1 轻触觉：嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻划过皮肤。4.4.3.3.2 浅痛觉：用大头针尖轻刺皮肤。4.4.3.3.3 温度觉：用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分别说出所试部位的冷、热感觉。4.4.3.3.4 深感觉：关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧，将脚趾向脚文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第7页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向，必要时嘱伤者闭眼，同样检查手指，下肢或前臂。震动觉。将震动的音叉置于被检查者体表骨骼显露部位，如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处。本体位置觉。嘱伤者闭眼，将其肢体放在不同位置，然后询问其肢体所在位置。4.4.3.3.5 感觉功能检查结果的记录。0 级（完全无感觉） ；1 级（深痛觉存在） ；2 级（有痛觉及部分触觉） ；3 级（痛觉和触觉完全） ；4 级（痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大） ；5 级（感觉完全正常） 。4.4.3.4 运动系统检查4.4.3.4.1 主动运动和肌力检查：嘱伤者伸屈肢体，观察主动运动有无困难，是否灵活，两侧对比有无不同，检查握力，分指和并指力量，以及伸屈各并节的肌力，并两侧对比。轻瘫试验，包括上肢平伸对比试验（Barre 试验） ，俯卧屈膝对比试验（Barre 第一试验） ，俯卧跟臀接近试验（Barre 第二试验） ，仰卧抬腿对比试验（Mingazini 试验） ，手指分展对比试验。肌力测试结果记录：按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况，将肌力分为 6 级（0-5 级。0 级（肌肉完全瘫痪，肌肉无收缩力） ；1 级（肌肉轻微收缩，但不能活动关节） ；2 级（无地心引力时可活动关节） ；3 级（对抗地心引力时能活动关节，但不能对抗阻力） ；4 级（能对抗较大阻力，但较正常者弱） ；5 级（正常肌力） 。依瘫痪的部位可记录为：单瘫：一肢瘫痪，多因皮质运动区或一侧臂丛神经损伤；偏瘫：一侧肢体瘫痪，多因内囊或其附近损伤；截瘫：两下肢瘫痪，多因脊髓损伤；四肢瘫：多因颈髓损伤；交叉性瘫痪：伤侧颅神经瘫痪，对侧肢体瘫痪多因一侧脑干损伤。4.4.3.4.2 肌张力：嘱被检者安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度。被动运动被检查者关节，根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为：肌张力增高、正常、降低。4.4.3.4.3 肌萎缩检查：观察肩胛带，臀部和肢体肌肉（包括鱼际肌）有无萎缩，并以卷尺在两侧肢体同一平面量出其周经，加以对比。4.4.3.4.4 不自主运动的检查：震动：常发生在手、足、头、眼睑或舌，震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤，运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤，在静止时消失（称意向性震颤） 。手足徐动和文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第8页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日舞蹈症:尾状核损伤,手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的、无秩序的运动。肌纤维颤动：脊髓前角细胞或前根受刺激时，四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。痉挛：中央前回受刺激时可出现阵法而有节律的不自主肌肉收缩，全身性痉挛即为癫痫大发作。4.4.3.4.5 共济协调运动的检查：指鼻试验：伤者坐位或站位，双肩保持水平，手臂外展，以一手食指点自己鼻尖，再回到起始位置，反复多次并以不同速度指鼻。睁眼和闭眼分别试验，观察动作是否连贯、平稳、准确。鼻指鼻试验：伤者睁眼，先以食指指点自己鼻尖，再指点检查者伸出的手指，反复多次。检查时检查者不断改变其手指的位置，要求伤者跟随指准。跟膝胫试验：伤者仰卧，嘱其将一侧下肢抬起，保持该脚踝背屈，足跟放到对侧膝盖上，然后沿着胫骨下滑直到拇趾，最后将足跟放至起始位，如此反复数次，动作需连续流畅。轮替动作试验：请伤者快速反复做以下动作：前臂的内旋和外旋，如手掌来回翻旋或以掌背面交替接触台面；以一手连续拍击另一手或桌面；反复伸指及握拳；以足趾叩击地板等。小脑性共济失调时病侧动作速度明显缓慢且节律不匀，持续动作时更为明显。4.4.3.5 反射的检查4.4.3.5.1 浅反射：腹壁反射：包括上、中、下反射，分别用一尖物轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突、从腹中部的外侧向脐、从腹下部的外侧向耻骨联合划去，并分别观察上腹壁、中腹壁和下腹壁收缩反应。提睾反射：用一尖物轻而迅速自上而下或自下而上轻划股内侧，观察同侧睾丸上提情况。肛门反射：用一尖物轻而迅速刺激肛门周围皮肤，观察肛门外括约肌收缩情况。用一尖物轻划足底外侧缘皮肤，观察趾跖屈反应。根据浅反射的反应情况将检查结果记录为：正常、减弱和消失。4.4.3.5.2 深反射:肱二头肌反射：嘱被检查者肘关节屈曲 90 度，试者以左手托被检者肘部，拇指压肱二头肌腱上，用叩诊锤叩左拇指指甲，观察肘关节屈曲反应。肱三头肌反射：嘱被检者肘关节屈曲，叩击肱三头肌腱下端，观察肘关节伸直反应。桡骨膜反应：嘱患者肘关节半屈，前臂旋后位，轻叩桡骨茎突或桡骨外侧下 1/3，观察前臂屈曲、旋转；有时伴有腕背曲和手指屈曲。膝腱反射：嘱患者仰卧，试者一手托住腘窝，使膝关节呈半屈状，叩击髌韧带，观察伸膝反应。跟腱反射：嘱患者仰卧，髋关节外旋，髋及膝关节半屈，试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维文件编号 LACXJD/WI-02-2015乐安诚信法医学司法鉴定所作业指导书 页 码 第9页 共20页版 次 第1版 第0次修改人体损伤程度鉴定作业指导书实施日期 2015年5月10日持一定张力，然后叩击跟腱，观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为：正常、减弱和消失。4.4.3.5.3 病理反射：巴彬斯基征：以针在足底外缘自后向前划过。跖背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。夏道克征：以针从外踝下向前划至足背外侧。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。高登征：以手捏压腓肠肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。4.4.3.6 自主神经系统的检查4.4.3.6.1 皮肤温度和划痕试验：即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕，正常人如钝刺激不加压急速划过，皮肤约在 5 秒钟内出现 白色的线纹。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射，这一试验可作为脊髓损伤及后根和周转神经损伤的定位参考。4.4.3.6.2 括约肌功能：膀胱括约肌功能：脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱：尿液积聚过多，膀胱收缩无力而极度膨胀，尿液充盈性外溢。肛门括约肌：脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时，排便功能障碍，大便干则便秘，稀则失禁。4.4.3.6.3 淀粉碘试验：在肢体上涂 2的碘酊，干后撒上淀粉。用红外线或白炽灯烘烤 510 分钟，如出现蓝色，表示该皮肤有出汗功能。4.4.3.6.4 茚三酮试验：汗液中含有 0.1的氨基酸，能使无色的茚三酮变成紫红色。手指或足趾热力烘烤后，在含有茚三酮纸上按压，如有出汗功能，即见有紫红色指纹印留下，可做记录保存。4.4.3.7 颅骨骨折4.4.3.7.1 颅盖骨骨折：对于头部遭受钝性暴力打击时，应注意有无颅骨骨折之可能。对于闭合性损伤时，应通过触诊了解有无颅骨显著凹陷变形。必要时可以通过X 线摄片及 CT 等影像学检查以发现颅骨骨折。4.4.3.7.2 颅底骨折：颅底骨折多为线性骨折，X 线摄片发现骨折的阳性率较低。颅底骨折线如通过额窦、筛窦、蝶窦，常可使损伤处的硬脑膜撕裂成为内开放性颅脑损伤，脑脊液可进入各骨窦。X 线片显示鼻窦模糊、混浊，并有液平面或由此流出颅外，文件