溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎,概 述,病因未明,病变部位及范围:结肠;限于粘膜和粘膜下层,临床特点:腹泻、粘液脓血便、腹痛； 病情轻重不等，病程为慢性反复发作,发病年龄：任何年龄，2040岁多见,性别：无明显差异,病因及发病机制,感染因素:病原微生物;食物抗原,遗传因素:种族间的差异;直系亲属发病率高,免疫因素:促发因素 易感者 肠粘膜免疫反应亢进,精神因素:紧张、劳累可诱发发作,肠道免疫炎症性疾病,病理特点,大体部位：大肠，连续性非节段性分布,镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层,粘膜弥漫性炎症,小的隐窝脓肿,浅小溃疡,大片溃疡,慢性反复的炎症,炎性息肉,疤痕形成,癌变,临床表现,消化系统表现,腹泻：粘液血便提示为活动期， 大便次数及血便程度反映病情轻重,腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹， 有疼痛-便意-便后缓解的规律,其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,腹部体征：左下腹压痛,全身症状,肠外表现,临床表现,见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、低蛋白血症,外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等,临床分型标准,按病程分型:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型,中型,重型,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,Truelove 和Witts临床分型标准,轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少量血液, 无全身表现,ESR正常,中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状,重型: 腹泻6次/天,明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7持续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降,并发症,中毒性结肠扩张:国内少见,见于暴发型和重症患者, 一般以横结肠最严重, 诱因多为:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药 或鸦片酊, 表现为病情急剧恶化, 预后差,易发生急性穿孔,直肠结肠癌变:5%10%发生癌变, 见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者,其他并发症：大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变,实验室检查,血液检查,Hb,WBC,ESR,CRP,活动期标志,粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞,重点：为病原学检查，连续3次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）,影像学检查,结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段,特征性病变,粘膜上多发性浅溃疡,粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血,假息肉,女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎,女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。,女，39岁。反复便脓2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。,女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。,X线钡剂灌肠,影像学检查,多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状存钡区 圆形或卵圆形充盈缺损,粘膜粗乱，细颗粒状改变,结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状,重型或暴发型不宜作钡剂灌肠,These two picture are meant to outline, that besides inflammatory changes a considerable functional loss results. Here the colon presents as a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown. Left picture: sigmoid colon. Right picture: transverse and ascending colon.,For comparison a x- ray of a normal colon ist shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent.,诊断标准,具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，也可以拟诊本病）。初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月，观察发作情况。应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床英型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾:病史,粪便细菌学检查阳性,抗菌药物治疗有效,阿米巴肠炎:病变主要在右半结肠,溃疡深,边缘潜行,溃疡间粘 膜多正常,粪便细菌学检查阳性,抗阿米巴治疗有效,血吸虫病:疫水接触史,粪便、活检粘膜压片、病理检查发现虫卵,大肠癌:中年以后多见，直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠发现病灶,肠易激综合征:粪便有粘液无脓血,可有少量白细胞,镜检无器质 性病变,其他:其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别,内科治疗原则,治 疗,目标：诱导缓解、维持缓解、提高生存质量分级、分期、分段原则综合治疗及个体化原则,治 疗,一般治疗,强调休息,营养,饮食,腹痛,腹泻的对症治疗,抗生素应用指征,常用的治疗IBD药物,水杨酸制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂,水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,5-ASA,磺胺吡啶,结肠细菌,柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水杨酸(5-ASA),作用机理,抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成,适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者,用药方法:4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量使用34周 维持量2g/d,维持12年,副作用:剂量相关副作用;过敏反应,水杨酸制剂,艾迪莎（美沙拉嗪)治疗量 3-4克/日，维持量1.5-3克/日,糖皮质激素,适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者,用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天,强的松/甲基甲的松龙氢化可的松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),免疫调节剂,硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d)环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）,可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例,本病活动期治疗方案的选择主要根据临床严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期：主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2g/d，但近年国外研究证明34g/d疗效较优。5-ASA制剂维持治疗剂量同诱导缓解时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂量该类药维持。维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持3年。,手术治疗,紧急手术指征为：并发大出血3%、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：1. 并发结肠癌变；2. 慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。手术方式：一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。,预 后,本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访，推荐对病程810年以上的广泛性或全结肠炎和病程3040年以上的左半结肠炎、直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查。,预防