抗心绞痛药物PPT演示课件

抗心绞痛药物,第一节 概述,心绞痛：各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 劳累性心绞痛： 自发性心绞痛： 混合性心绞痛：,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,治疗措施,供血氧,降低耗氧,扩张冠脉,促进侧枝循环开放,增加冠脉灌流量,延长舒张期,心率,灌注压,心率,心肌收缩力,心室壁张力,心室容积心室压力,扩张A、V,抗血栓形成：阿司匹林、肝素等,硝酸酯类：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate 消心痛)、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) -受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等,药物分类,第二节 常用抗心绞痛药一、硝酸酯类（硝酸甘油）,【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】,硝酸酯类药物基本作用：松弛血管平滑肌,扩血管机制： 硝酸甘油为NO供体，在平滑肌内经谷光甘肽转移酶的催化，释放出NO。NO的受体是GC活性中心的Fe2+，两者结合可激活GC，使cGMP增加激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，胞内Ca2+使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。 促进降钙素基因相关肽的合成与释放，激活平滑肌细胞ATP敏感型钾通道，使膜超极化。 特点：小剂量主要扩张V，稍大剂量可扩张A。,【药理作用】,1.扩张血管，降低心肌耗氧量：舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量；舒张A 左室后负荷耗氧量。2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血：增加心内膜下血供；选择性扩张心外膜较大输送血管；开放侧支循环；增加缺血区血供。3.促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤：释放NO激活GCcGMP抗血栓形成。NO可促进PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放。,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油（nitroglycerin）,【体内过程】 1.舌下含服：12分钟起效，持续2030分钟，F为80%， 且可避免“首过效应”。（急救） 2.口服：首关消除大，F仅为8%。（预防） 3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤 上，可持续较长的有效浓度。（预防） 4.静脉给药。（急救）,【临床应用】,1.防治心绞痛发作：含服、静注可缓解各型心绞痛，临床 甚至可将其作为治疗性诊断，口服或外用可预防发作。 2.急性心肌梗死：静脉给药可降低耗氧量，抑制血小板聚 集和黏附，缩小梗死面积。 3.治疗充血性心力衰竭：降低心脏前后负荷。,【血管舒张所致不良反应】,【长期连续用药不良反应】,连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药12周耐受性可消失。 “血管耐受”可能因硝酸酯类使血管细胞内-SH氧化，引起-SH耗竭，不能产生NO所致。 “非血管机制”（伪耐受）可能与硝酸酯类使血管压力迅速降低，反射性兴奋交感神经，释放NA，激活RAAS，自由基生成等有关。 防止措施：用最小有效量；间歇给药；补充含-SH的药（食）物。,【用药注意事项】,控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。 舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化。 静滴时应严格控制药物入量。不可用聚氯乙烯材质输液器，以免药物被容器吸收，降低疗效。硝酸甘油易挥发，在光、热条件下不稳定。 青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用。,二、 受体阻断药,【抗心绞痛作用机制】 1.降低心肌耗氧量：阻断1-R心率收缩力。 2.增加缺血区血供：心率舒张期相对冠脉灌流时 间延长；也有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜 区；心肌耗氧量非缺血区血管阻力迫使血液 经侧枝流向缺血区。 3.改善心肌代谢：促进O2与Hb解离，增加组织供氧；阻 断-R，抑制脂肪分解酶，减少心肌游离脂肪酸生成 ，减少耗氧。,【临床应用】,1.治疗心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳 定型心绞痛，对伴有高血压或心律失常者尤为适用；对 变异型心绞痛，因冠脉上的2-R被阻断后，-R占优势 ，导致冠脉痉挛，可加重心绞痛，故不适用于变异型心痛。 2.治疗心肌梗死：对心肌梗死患者，可缩小梗死面积，但因抑 制心肌收缩力，故应慎用。,【不良反应及注意事项】,本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦过缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；血脂异常者禁用。 普萘洛尔个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期应用后不可骤然停药，否则，可因反跳现象而加重心绞痛甚至诱发心肌梗死。,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,【硝酸酯类与-R阻断药联合应用的依据】,1.协同作用：增加冠脉血流量；降低耗氧量；增加缺血区血流量；降低心室压力，对心绞痛有利。2.拮抗作用：-R阻断药可取消硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心收缩性增强的副作用；硝酸酯类药物可缩小-R阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长的副作用。3.两药合用疗效增加，用量减少，副作用也减少；但应监测血压，以免因过度降压而加重心绞痛。,三、钙通道阻滞药,（nifedipine verapamil diltiazem amlodipine）【治疗心绞痛作用机制】1.降低心肌耗氧量：舒张A心脏后负荷减小；心率减慢；心脏收缩力降低；拮抗交感活性（阻钙内流，抑制NA释放）。2.增加缺血区血供：扩张冠脉、增加侧支循环。3.保护缺血心肌：减少Ca2+超载；减少组织ATP分解；抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。,1.心绞痛：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳 定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病、外周 血管痉挛性疾病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛、伴高血压者，可与-R阻断药合用。维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛（不可与-R阻断药合用）。地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛。氨氯地平：适用于伴有高血压的心绞痛。2.心率失常、高血压、肺动脉高压症等疾病的治疗。,【临床应用】,三类药物对决定心肌耗氧量诸因素的影响,其他抗心绞痛药,尼可地尔（nicorandil)：新型药，即可释放NO又可激活血管平滑肌细胞膜KATP通道，促K+外流使细胞膜超极化,抑制Ca2+内流，主要用于变异型心绞痛。 吗多明（molsidomine）：其代谢产物为NO供体，可释放NO,含服或喷雾吸入用于稳定型或心梗伴高充盈压者疗效较好。 地拉 (dilazep）：具有明显、持久的选择性扩张冠脉作用，促进冠脉的侧支循环，并有抗血小板聚集作用。 临床应用：心绞痛；与强心苷合用可增强对慢性心功能不全的治疗效果。,第三节 抗心绞痛药物联合应用,1.硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘