急性冠状动脉综合征PPT演示课件

急性冠状动脉综合征（ACS）,定义及分类临床表现病因及病理治疗方法护理,ACS的定义及分类,ACS是指冠状动脉不稳定斑块破裂，血栓形成，导致急性心肌缺血引起的一组临床综合征包括 不稳定型心绞痛（UAP） STEMI NSTEMI 猝死（新概念）,病因,动脉粥样硬化(少数冠状动脉栓塞 炎症 先天畸形 痉挛 动脉口堵塞) 危险因素（启动因素）： 年龄 性别 血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常 吸烟 高胱胺酸血症、高尿酸血症、基因异常、感染（疱疹、肺炎衣原体）机制：脂质浸润、聚集；损伤反应学说,诱因,劳累 情绪激动 饱食 受寒 急性循环衰竭,ACS发病机制和病理生理,动脉粥样硬化斑块的形成动脉粥样硬化的斑块破裂血小板聚集、血栓形成炎症机制 血管收缩 微血管栓塞,正常的冠状动脉,冠状动脉狭窄,临床表现,1.先兆 (1/3合并胸闷，16仅有胸闷，50大汗，40呕吐） 2.症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭3.体征 心脏体征 血压 其他,实验室及其他检查,1. EKG无ST段抬高的ACS有ST段抬高的ACS ST段 Q波 T波,ECG典型改变,ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据。 （1）2个导联； （2）胸0.2mv，肢0.1mv；0.05mv。 （3）新出现、持续存在、动态变化。T波倒置可反应急性缺血。 大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。Q波通常提示AMI,缺血性心电图改变,ST段异常：三个以上导联水平下降超过0.05mv或1-2个导联压低大于0.1mvT波异常：3个以上以R波为主的导联中T波低平（小于1/10R）、双相、倒置,心绞痛发作时,ST段压低,T波倒置,急性心肌梗死（ST抬高型）,超急性损伤期：ST斜型升高；T波高耸急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（0.04秒、Q1/4R）亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置,急性心机梗塞,急性前间壁心肌梗死,前间壁心肌梗死 心电图表现： V1、V2、V3 导联出现梗死图形,前壁心肌梗死 心电图表现：V3、V4、V5 导联出现梗死图形,急性前壁心肌梗死,急性心机梗塞,正后壁心肌梗死 心电图表现：V1导联R波增高，V7、V8、V9出现梗死图形,急性正后壁心肌梗死,急性心机梗塞,广泛前壁心肌梗死 心电图表现： V1V6 导联出现梗死图形,急性广泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死 心电图表现：、aVF导联出现梗死图形,急性下壁心肌梗死,实验室及其他检查,2. 放射性核素3. 超声4.血常规 WBC5. CRP,心肌损伤标志物（1）,目前公认诊断价值较高的血清标志物为CK-MB、TnT、TnI。规律,心肌损伤标志物（2）,CK-MB对ACS诊断的敏感性、特异性均超过90，但对微灶性心肌损伤或AMI极早期（症状发作6h）和晚期（36h）敏感性低。Myo是目前在AMI发生后最早的可测指标，缺点是增高持续时间短，诊断AMI特异性很低。6h内正常上限，可排除AMI；正常上限，需排除横纹肌损伤。TnT、I已成为判断心肌损伤的金标准，具有诊断时间“窗口”长的优点，即可敏感测出小灶性、可逆性心肌损伤的存在，也可反应发生严重的大范围的心梗患者的预后。,并发症,1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征,急性冠脉综合症治疗原则,明确诊断（病史 心电图 等）监护生命体征卧床休息 吸氧 镇静药物治疗 AMI有溶栓指征溶栓介入治疗,常规药物治疗受体阻滞剂 可缓解心绞痛症状，降低UA和MI死亡率钙通道阻滞剂 显著降低再发心梗和心梗后心绞痛发生 3. ACEI可扩张血管，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，改善心肌缺血，改善心室重构。4. 降脂早期应用他汀类降脂药可降低死亡率、非致死性AMI、心脏骤停、心绞痛加重、致死性和非致死性中风的发生,ACS治疗方法1,ACS治疗方法（2）,抗血小板药物：阿司匹林：ACS一经诊断就应尽早使用，无禁忌症者应终生使用。氯吡格雷（波利维）对于ACS患者无论是否实施早期冠脉介入治疗，在应用阿司匹林的基础上均可加用至少1个月，并可持续至9个月。,ACS治疗方法（3）,抗凝治疗：肝素通过与凝血酶III结合抑制凝血酶，因子、a活性防止已形成的血栓进一步扩大。无溶栓作用普通肝素低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需实验室监测,ACS治疗方法（4）,高危ACS应选择冠脉造影，早期血运重建能降低死亡率及心肌梗死率。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架术。冠状动脉旁路移植术（CABG）：重度左主干病变、三支病变并左室功能不全、严重的血管病变并严重的瓣膜病变。,PTCA及CABG,球囊支架,心脏搭桥术,ACS治疗方法（5）,溶栓治疗：溶栓治疗是紧急开放闭塞动脉的一种简便、快捷、有效的治疗方法。应尽量缩短Door-Data-Decision-Drug（30分钟）的时间。常用药物：尿激酶于30min内静脉滴注150- 200U 链激酶60min内静脉滴注150URTPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）爱通立,ACS静脉溶栓适应症,1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。3.发病6小时者。4.若患者来院时已是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄75岁。75岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。,ACS静脉溶栓禁忌症,1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手术、 活体组织检查 ,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。,再通指标,冠脉造影直接判断 2h胸痛明显缓解 14内CKMB峰值提前出现 2h 出现再通性心律失常 2h抬高的ST段回落50%,ACS治疗方法（6）,极化液疗法 KCL1.5g RI10u （硫酸镁5g）加入10%GS500ml中静滴，可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常，并促使心电图上抬高的ST段回落到等电位线。,ACS治疗进展,低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。,ACS护理（1）,1.入住CCU进行心电 血压监护2.建立左上肢静脉通路3.吸氧2-4L/min,3-5天后可间断4.绝对卧床休息并告知重要性5.保持大便通畅，避免用力排便，常规予果导0.1QN6.严密观察病情并记录,ACS护理（2）,饮食1.严格限制甜食，含胆固醇高的食物（动物内脏、肥肉、巧克力、鸭蛋黄等）2.少量多餐，避免因过饱加重心脏负担。3.忌烟酒。4.心功能不全和高血压患者限制钠盐，6g/d。5.多食高纤维食物。,ACS护理（3）,排便1.保持大便通畅.2.避免用力排便.,ACS护理（4）,心理护理： 1.ACS患者发病急，病情不稳定，疼痛难忍，患者经常出现恐惧、紧张、烦躁的情绪。 2.护士要对患者细心、耐心，针对患者的紧张情绪,应积极疏导,对其提出的各种问题要耐心解答。3.多用安慰性的语言，医务人员操作要巧、熟练、敏捷自信，要给患者以最大的信任感和安全感。4.要保持治疗环境安静、舒适。,ACS护理（5）,疼痛护理1.遵医嘱予镇痛，可给吗啡5-10mg皮下注射2.静脉用硝酸甘油3.吸氧4.溶栓和急诊PTCA,ACS护理（6）,溶栓护理：1.凝血象，告知用药目的，注意事项2.用药0.9%NS100ML+尿激酶150万u,30min输完3.开始后3H内每半小时记录EKG,共6次，每2小时抽血至酶峰后2小时。4.观察出血情况5.观察ST-T回落，酶学，及患者主诉。,ACS护理（7）,介入术前的护理:备皮.完善术前检查青霉素皮试、碘过敏试验建立有效的静脉通道（左上肢留置针加可来福接头）术前介绍（目的 穿刺部位 手术简要过程）服用抗凝剂正常饮食,ACS护理（8）,介入术后护理：1.心电、血压监护，动态观察心电图及胸痛情况,术肢制动，Q1/2至4次记录血压 心率 渗出 末梢动脉搏动情况，如平稳，每班记录一次至24小时。2.出血倾向的发生，如:股动脉穿刺点有否渗血和血肿、术侧肢体温度、色泽、足背动脉搏动情况术后护理 ，皮肤粘膜瘀斑瘀点，牙龈出血、血尿及便血，沙袋按时压迫去除3.术后观察有无冠状动脉穿孔、心律失常、低血压和休克、造影剂不良反应等并发症发生4.医嘱应用抗生素3天5.协助生活护理.多饮水，促进造影剂排泄。,ACS护理（9）,活动1. 避