2018执业医师病例分析部分

第一站 病例分析部分,病 例 分 析,主讲老师,耿老师,2018年实践技能考试介绍,第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求,病例分析学习步骤,病 例 分 析答 题 技 巧,1.答题时间合理分配 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 （认真看题，查找阳性体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等）5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7. 治疗原则的书写 原则就是原则，不用太具体（1.写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；2.写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；3.对症治疗，如止咳或止痛治疗）。,各系统答题公式,1、肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影（2）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（3）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼煽动+三凹征阳性）（4）金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2、结核病-低热、盗汗（1）肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）,呼吸系统疾病（诊断公式）共同症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热,3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2 PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热,1、一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT （2）血常规、电解质 （3）肝肾功能 2、特殊检查 （1）PPD 、血沉、痰找结核杆菌 （2）痰培养+药敏试验 （3）肺功能 （4）血气分析 （5）纤维支气管镜、胸腔镜 （6）痰液脱落细胞检查 （7）淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。,二、呼吸系统进一步检查,1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗抗感染：使用光谱抗生素或者联合用抗结核：早期、适量、联合、规律、全程抗休克：扩容，使用血管活性药物控制咯血：垂体后叶素解痉、止咳、平喘、化痰纠正酸碱平衡失调3、特殊治疗呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度,三、治 疗 原 则,男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）,实战练习,一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断 （4分） 1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌,三、进一步检查 （4分） 1.胸部X线片（正侧位）。 2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。 3.肝肾功能、电解质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则（5分） 1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染：联合使用抗生素。 3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。 4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。 5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。 7.健康教育。,1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感3、消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律行上腹痛（餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病（诊断公式）共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+ 血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环） 肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征,14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+ 动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛,14、消化系统肿瘤-消瘦/体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）,15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析 等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查: (1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2) AFP. CEA. CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血R -hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕 （5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,消化系统疾病进一步检查,一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。对症治疗：退热，解痉止痛病因治疗：消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡 （6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管引流。(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1）手术切除根治 (2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗 (3)肝癌治疗疗： A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。 B、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热，中医中药等。,消化系统治疗原则,女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）,实战练习,一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔 （2）急性弥漫性腹膜炎 （3）失血性贫血（？）2.诊断依据： （1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。 （2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔) ：不规律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性贫血（？）： Hb100g/L二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分) 1.急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛 3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛) 4.异位妊娠 -下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,男性，45 岁，乏力，腹胀 3 个月，加重伴发热 1 周。 患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1 周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达 38.5C，遂来门诊就诊。发病依赖尿量少，尿色深，大便正常，体重增加 5Kg。 20 年前体检时发现 HBsAg（+），抗 HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2C，P95 次 /分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大， 心率 95 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。 实 验 室 检 查 ：血 常 规 ，Hb105g/L ，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L, 肝功能： ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重 1.016，WBC660x109/L，中性粒细胞 0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。,要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15 分钟,实战练习,快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化,重点总结：肝硬化 病毒性肝炎,中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。 辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。 治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。,1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ ECG：ST段弓背向上抬高 V1-V6：广泛前壁 V1-V3：前间壁 V3-V5：局限前壁 V5V6：前侧壁 、AVF：下壁 、AVL：高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：级：无肺部啰音 II级：肺部啰音小于50%肺野级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级：心源性休克,循环系统疾病（诊断公式）,2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级: I级140-159/90-99 2级160-179/100-109 3级180/110以上分层 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因紊 中危 中危 极高危=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性65岁。靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变,3、心衰=左肺(循环)+右体(循环) 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难 右心衰=颈静脉怒张，双下肢水肿+肝大心功能分级(心衰，NYHA分级)纽约分级：I级：日常不受限 II级：活动轻度受限 级：活动明显受限 IV级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常：（1）房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160- 250次+II、III、.AVF导联逆行P波 （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波,5、心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导 （3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6、休克 体征=P +BP +脉搏细速+四肤发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰,1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB),心血管系统疾病进一步检查,一般治疗：休息、吸氧、体位、饮食（低盐低脂）、监测、出入量。药物治疗：降压、强心、利尿、扩血管，抗心律失常、抗凝（预防血栓）、对症治疗。外科治疗：介入治疗、手术治疗（换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、）,心血管系统疾病治疗原则,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.,实战练习,一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV级，心房纤颤2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.支气管哮喘 多见于青少年，有过敏史2.心包积液 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，超声心动图或胸部CT可鉴别。3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血液检查：血气分析、电解质四、治疗原则一般治疗：休息、持续低流量吸氧、营养支持；病因治疗：1.合理应用降压药 2.心衰治疗：适当强心、利尿治疗； 3.对症治疗：静脉点滴广谱抗感染药物 5.并发症处理：纠正酸碱平衡,1、肾小球肾炎：链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染：发热/白细胞增高（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿（2）慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC（3）下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期：133一177、失代偿期177-442、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难,泌尿系统疾病（诊断公式）,1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定,泌尿系统疾病进一步检查,治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗 (1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗,泌尿系统疾病治疗原则,实战练习（一） 女性，20 岁，水肿、肉眼血尿 5 天，尿量减少伴头痛 1 天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1 天前出现头部持续性张同伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约 500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前 2 周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎 1 周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。 查体:T 36.7，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未 见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L ,N 0.75。尿常规：Pro(+)，RBC 满视野/HP，WBC 5-8 个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。,咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体 C3=急性肾小球肾炎 辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3） 治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1 年=慢性肾小球肾炎 辅助检查：尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及 24h 肌酐清除率）肾小管功能、双肾B 超、必要时活检。 治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。,知识点扩展,病历摘要：男性，45 岁，右侧腰痛一月余，加重 2 小时。 患者与 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。2 小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3 个月前曾于饮酒后伴左足第一？趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。 否认肝炎、结核病等病史，吸烟 20 年，10 支/日，饮酒 10 余年。 查体：T 36.5，P,82 次/分，R 20 次/分，BP 135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率 82 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），右肾区叩痛（+）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。实验室检查： 血常规：Hb 145g/L,RBC 4.211012/L，WBC 6.9109/L，N 0.70，PLT 225109/L。尿常规：Ph 5.0，蛋白微量，RBC 满视野/HP，WBC 2-4/HP，血肌酐 101umol/L,尿素氮 6.7mmol/L,尿酸 542umol/L(正常 208-428umol/L)。,实战练习（二）,活动后血尿腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石 辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫 CT）、腹部 B 超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。 治疗：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后 积极预防结石复发。,知识点扩展,1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T4TSH I131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹 7.0，餐后 11.1， OGTT （1）1型糖尿病=三多一少，发病急，青少年，烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3mmol/L为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高,内分泌系统疾病诊断公式,病历摘要：女性，24 岁，怕热、多汗伴心悸 6 个月。 患者 6 个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸，活动后加重，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，由原来的每餐一碗增至 23 碗饭，易饥，经常未到进餐时间即感饥饿，且难以忍受。大便次数增多，35 次/天，成形，脾气急躁。无明显烦渴多饮、尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、颈前水肿， 一直未予注意，起病以来入睡困难，小便无明显变化，体重下降 15kg，既往体健，无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史，母亲有甲状腺功能亢进症病史，已治愈。 查体：T 37.2，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 120/60mmHg。突眼（-）。甲状腺度弥满肿大，对称，未扣及包块，质软，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 116 次/分，律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及，双胫前无水肿，手颤（+） 辅助检查：血、尿常规均正常，肝、肾功能均正常，空腹血糖 5.2mmol/L，FT3 和 FT4 显著升高，TSH 降低。ECG：窦性心律过速。,实战练习（一）,怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 辅助检查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 摄取率、TSH 受体抗体 TRAb、TSH 受体刺激抗体TSAb、眼眶 CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺 B 超。 治疗：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物 PTU100mg Tid、131I 治疗、手术、对症支持。青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排 辅助检查：彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。 治疗：手术（术中冰冻病理检查决定术式）,知识点扩展,病历摘要：男性，58 岁，烦渴、多饮半年。 患者半年前无明显诱因出现烦渴、多饮，日饮水量近 4000ml，喜冷饮，伴多尿，日尿量约 2500ml，夜尿 35 次，易感疲乏，无明显易饥，多食，无烦躁易怒、怕热多汗、未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化，大便正常，体重下降 2.5kg，既往体健，无高血压、冠心病史，无烟酒嗜好， 子女身体健康，其兄患 2 型糖尿病。 查体：T 36.5，P 72 次/分，BP 130/70mmHg，身高 165cm，体重 80kg，双肺未触及干湿罗音。心界不大，心率 72 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规正常，尿常规：尿糖（+），尿酮体（-），随机血糖 11.6mmol/L。肝肾功能、血电解质和二氧化碳结合力正常。,实战练习（二）,三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2 型糖尿病 辅助检查：尿糖、空腹及餐后 2h 血糖测定及 OGTT 试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验，并发症相应检查。 治疗原则：糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。,知识点扩展,1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白实验)阳性+脾大4、缺铁性贫血=无力+贫血貌(皮肤粘膜苍自） +MCV 805、特发性血小板减少性紫斑（ ITP ）=女性+出血.倾向+血小板降低(小于100*109)，红白细胞计数正常,血液系统疾病诊断公式,血液系统疾病检查与治疗1、骨髓穿刺检查2、细胞形态学检查3、肝肾功能、腹部B超4、血常规 一般治疗：休息、调整饮食/控制感染等（1）白血病:化疗+骨髓移植 化疗:急性白血病.急淋-DVLP方案 (柔红霉素，长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松) 急非淋-DA方案（柔红霉素、阿糖孢苷) 早幼粒一维甲酸 慢粒:羟基尿、骨髓移植（2）自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素.脾切除（3）再障:雄激素.免疫制剂.骨髓移植（4）缺铁性贫血:补充铁剂+VC（5）ITP：糖皮质激素+脾切除,病历摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月。 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.5，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。辅助检查：血Hb68g/L, WBC6.4109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mol/L，直接胆红素5mol/L，Coombs试验(+)。,实战练习,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）(二)诊断依据：1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大；2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸；3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)；4.未发现继发原因二、鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗,病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 辅助检查：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，plt：25109/L。,实战练习,一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：l.急性白血病。(3分) 2肺部感染。(1分)(二)诊断依据： 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分)三、进一步检查：4分1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2进行MIC分型检查。( 1.5分) 3胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)四、治疗原则：3分1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分),1、系统性红斑狼疮=骨关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏2、类风湿性关节炎=骨关节肿痛+对称(双)+小关节+RF阳性3、风湿性关节炎=骨关节肿痛+单发+大关节(综合笔试)4、化脓性关节炎=骨关节肿痛+青少年+高热(综合笔试)5、骨性关节炎=骨关节肿痛+骨擦音/I骨擦感+活动后加重+休息后疼痛缓解(综合笔试)6、强直性脊柱炎=骨关节肿痛+竹节样改变(综合笔试),结缔组织病诊断公式-骨关节肿痛,1.ANA、抗双链DNA抗体、ENA抗体2.抗EN A抗体，抗心磷脂抗体3.关节X线片,结缔组织病进一步检查,女性，25 岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热 2 个月。 患者 2 个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热， 体温在 38C 左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节中通，无结核病史。月经正常，无毒物及放射线接触史， 近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体：T38C，P110 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量 0.75g/d（正常值 0-0.25g/d）。抗核抗体 1:320（正常值 1：100），类风湿因子 16IU/ml（正常值 0-20IU/ml）,实战练习,女性，50 岁，多关节肿痛 12 个月。 患者 12 个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主， 伴有明显晨僵：时间大于 1 小时，3 个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎（” 具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史，无外伤病史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36C，P86 次/分，R18 次/分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大， 心率 86 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双手腕关节肿胀，压痛阳性。双手 2、3 掌指关节肿胀，压痛阳性。余关节正常。实验室检查：血常规：Hb80g/L，WBC7.5x109/L，Plt345x109/L，尿常规（-），类风湿因子 110IU/ml(正常值 0-20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体 60RU/ml(正常值 0-5RU/ml)。,实战练习,中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎,快速记忆,女性蝶形红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA 阳性=系统性红斑狼疮