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文档简介
第一站 病例分析部分,病 例 分 析,主讲老师,耿老师,2018年实践技能考试介绍,第一步:把握本系统大纲要求;第二步:掌握答题公式(诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则);第三步:按照综合笔试要求学习,尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心;第四步:考题练习,把握命题思路和答题要求,病例分析学习步骤,病 例 分 析答 题 技 巧,1.答题时间合理分配 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 (认真看题,查找阳性体征!抓住疾病的主要特点:如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等)5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名,说明理由(简单明了即可,点到为止);6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7. 治疗原则的书写 原则就是原则,不用太具体(1.写病因治疗,如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗;2.写一般治疗或者说是支持治疗,如加强营养、注意休息;3.对症治疗,如止咳或止痛治疗)。,各系统答题公式,1、肺炎(1)肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影(2)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效(3)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼煽动+三凹征阳性)(4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2、结核病-低热、盗汗(1)肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏(非大纲要求),呼吸系统疾病(诊断公式)共同症状:咳嗽、咳痰、咯血、发热,3、COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+肺气肿体征(桶状胸)4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标(PO2 PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史(1)张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热,1、一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT (2)血常规、电解质 (3)肝肾功能 2、特殊检查 (1)PPD 、血沉、痰找结核杆菌 (2)痰培养+药敏试验 (3)肺功能 (4)血气分析 (5)纤维支气管镜、胸腔镜 (6)痰液脱落细胞检查 (7)淋巴结活检、肺穿刺活检 (8)超声心动图、心电图 (9)胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。,二、呼吸系统进一步检查,1、一般治疗:休息,将强营养,预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗抗感染:使用光谱抗生素或者联合用抗结核:早期、适量、联合、规律、全程抗休克:扩容,使用血管活性药物控制咯血:垂体后叶素解痉、止咳、平喘、化痰纠正酸碱平衡失调3、特殊治疗呼吸支持:具备呼吸通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗通畅呼吸道:静脉点滴糖皮质激素,联合应用支气管扩张剂肿瘤(肺癌):手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度,三、治 疗 原 则,男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰,量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状,每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降,咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰,痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年,平均20支/日,已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体:T36.7C ,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。 辅助检查:血常规:WBC8.1x109/L,N 0.85,Hb148g/L,Plt139x109/L。血气分析pH7.33,PaCO254mmHg,PaO252mmHg,HCO3-28mmol/L。要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。(以下病例要求一样),实战练习,一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断(5分)1.COPD急性加重期(或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”)2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 (二)诊断依据(4分) 1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化,呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低,低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断 (4分) 1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌,三、进一步检查 (4分) 1.胸部X线片(正侧位)。 2.痰培养+药敏,痰涂片格兰染色。 3.肝肾功能、电解质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则(5分) 1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染:联合使用抗生素。 3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。 4.纠正缺氧和CO2潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。 5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。 7.健康教育。,1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感3、消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律行上腹痛(餐后痛)+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病(诊断公式)共同症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻,7、急性胰腺炎(轻型)=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(重型)=水肿(轻)型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+ 血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征(脾大、腹水、侧支循环) 肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血(呕血)+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)13、急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征,14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因:机械性(器质性、粪块和肿瘤)+ 动力性(麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(血运障碍、肠壁颜色发黑)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁)和低位(回肠末端、结肠,吐物粪臭味)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗:修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂(异位妊娠)=下腹剧痛(宫颈举痛)+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎(腹膜刺激征)=板状腹+压痛、反跳痛,14、消化系统肿瘤-消瘦/体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期)肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型;右,肿块型),15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊,1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析 等,2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查: (1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2) AFP. CEA. CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血R -hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕 (5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管,消化系统疾病进一步检查,一般治疗:注意饮食/禁食,生活指导.避免精神紧张。对症治疗:退热,解痉止痛病因治疗:消化道溃疡:应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药,可加用粘膜保护剂,如有幽门杆菌可加用抗生素,三联疗法或者四联疗法,PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎:禁食,胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡 (6)肝硬化治疗:抗纤维化,门脉高压的手术治疗,包括分流术、断流术、脾切除术等,消化道出血,自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗:急诊开腹探查,行胆囊切除术。胆总管切开取石,T管引流。(8)重症胰腺炎:加强监护,维持水电平衡,抗生素的使用,减少胰液的分泌,抑制胰酶活性等综合征治疗,手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1)手术切除根治 (2)化疗+化疗,免疫治疗十中医中药治疗 (3)肝癌治疗疗: A、姑息性治疗,如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。 B、综合治疗,如补充维生索、白蛋白、保肝、退热,中医中药等。,消化系统治疗原则,女性患者,30岁,G2P1。间断上腹痛2年,早晨6点突发剑突下撕裂样痛,伴全腹痛。上午11:30分就诊。近2年来,常于夜间及饥饿时剑突下疼痛,每于进食后缓解,未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛,剧烈难忍。伴恶心、出大汗,继而全腹痛,不敢翻身,不敢大喘气,来院急诊。 查体:P 90次分,BP 11286mmHg,Hb100g/L。急性病容,右侧卧位,屈髋屈膝,平卧后见腹式呼吸受限,板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音。肛查:直肠膀胱窝饱满其他未见异常。(总分:22分,考试时间15分钟),实战练习,一、诊断及诊断依据(9分)1.诊断:(1)消化性溃疡穿孔 (2)急性弥漫性腹膜炎 (3)失血性贫血(?)2.诊断依据: (1)急性弥漫性腹膜炎:腹膜炎体征(板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音),突发剧烈上腹痛后全腹痛。 (2)消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔) :不规律上腹痛史及近期加重史 (3)失血性贫血(?): Hb100g/L二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得5分) 1.急性胆囊炎-右上腹绞痛,墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛 3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛) 4.异位妊娠 -下腹举痛,一侧隐痛或酸胀感,一侧撕裂样痛,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔,可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗:休息、生活指导 2.病因治疗:抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗:镇痛 4.手术治疗:开腹探查,穿孔修补或胃大部切除术,男性,45 岁,乏力,腹胀 3 个月,加重伴发热 1 周。 患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降,无恶心,呕吐,未就诊。1 周前上述症状加重,伴腹痛及发热,体温最高达 38.5C,遂来门诊就诊。发病依赖尿量少,尿色深,大便正常,体重增加 5Kg。 20 年前体检时发现 HBsAg(+),抗 HBc(+),无高血压,心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史,无烟酒嗜好,母亲死于“慢性乙肝,肝硬化”,无遗传家族史。查体:T38.2C,P95 次 /分,BP120/70mmHg。神志清楚,查体合作。面色晦暗,皮肤和巩膜轻度黄染,颈部及前胸见数个蜘蛛痣,肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大, 心率 95 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,有压痛及反跳痛,肝脏未触及肿大,脾肋下3cm,移动性浊音(+),肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿,神经系统检查无异常。 实 验 室 检 查 :血 常 规 ,Hb105g/L ,WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L, 肝功能: ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查:外观为黄色、稍混浊、比重 1.016,WBC660x109/L,中性粒细胞 0.75,腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌,抗酸染色(+),未见肿瘤细胞。,要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间:15 分钟,实战练习,快速记忆:中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化,重点总结:肝硬化 病毒性肝炎,中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 鉴别诊断:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。 辅助检查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。 治疗:高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水)、保肝治疗、对症处理。,1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟,35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移(2)心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ ECG:ST段弓背向上抬高 V1-V6:广泛前壁 V1-V3:前间壁 V3-V5:局限前壁 V5V6:前侧壁 、AVF:下壁 、AVL:高侧壁心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能:级:无肺部啰音 II级:肺部啰音小于50%肺野级:肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级:心源性休克,循环系统疾病(诊断公式),2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级: I级140-159/90-99 2级160-179/100-109 3级180/110以上分层 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因紊 中危 中危 极高危=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危危险因素:(1)男性55岁,女性65岁,(2)吸烟,(3)血胆固醇5.72mmo1/L(4)糖尿病(5)早发心血管疾病家族史(发病年龄:男性55岁,女性65岁。靶器官损害:(1)左心室肥厚(2)蛋白尿和或肌酐轻度升高(3)有动脉粥样斑块(4)视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症:(1)心脏病(2)脑血管疾病(3)肾脏疾病(4)血管疾病(5)重度高血压性视网膜病变,3、心衰=左肺(循环)+右体(循环) 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难 右心衰=颈静脉怒张,双下肢水肿+肝大心功能分级(心衰,NYHA分级)纽约分级:I级:日常不受限 II级:活动轻度受限 级:活动明显受限 IV级:休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常:(1)房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160- 250次+II、III、.AVF导联逆行P波 (3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波,5、心脏瓣膜病 (1)二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 (2)二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导 (3)主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 (4)主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征) 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6、休克 体征=P +BP +脉搏细速+四肤发凉(1)失血性休克=休克体征+出血(2)心源性休克=休克休征+左心衰,1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB),心血管系统疾病进一步检查,一般治疗:休息、吸氧、体位、饮食(低盐低脂)、监测、出入量。药物治疗:降压、强心、利尿、扩血管,抗心律失常、抗凝(预防血栓)、对症治疗。外科治疗:介入治疗、手术治疗(换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、),心血管系统疾病治疗原则,男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。 查体:T37.1, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白(),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.,实战练习,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.全心功能不全(心力衰竭),心功能IV级,心房纤颤2.高血压病期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率2.高血压病期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.支气管哮喘 多见于青少年,有过敏史2.心包积液 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,超声心动图或胸部CT可鉴别。3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片,必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血液检查:血气分析、电解质四、治疗原则一般治疗:休息、持续低流量吸氧、营养支持;病因治疗:1.合理应用降压药 2.心衰治疗:适当强心、利尿治疗; 3.对症治疗:静脉点滴广谱抗感染药物 5.并发症处理:纠正酸碱平衡,1、肾小球肾炎:链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染:发热/白细胞增高(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿(2)慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC(3)下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期:133一177、失代偿期177-442、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难,泌尿系统疾病(诊断公式),1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定,泌尿系统疾病进一步检查,治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗 (1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗,泌尿系统疾病治疗原则,实战练习(一) 女性,20 岁,水肿、肉眼血尿 5 天,尿量减少伴头痛 1 天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿,同日出现尿色呈洗肉样,尿中有泡沫,无血丝及血块,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻,并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1 天前出现头部持续性张同伴恶心,未呕吐,无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少,约 500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛,无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史:本次起病前 2 周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”,给予青霉素抗炎 1 周,症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健,无肾脏病及高血压病家族史。 查体:T 36.7,P 90 次/分,R 20 次/分,BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,咽部稍充血,双侧扁头体度肿大、未 见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率 90 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音()。肾区无叩痛,双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查:血常规:Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L ,N 0.75。尿常规:Pro(+),RBC 满视野/HP,WBC 5-8 个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。,咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体 C3=急性肾小球肾炎 辅助检查:肾脏相关(尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、评价肾功能)。免疫学(ASO-有无链球菌感染史、C3) 治疗:休息(血尿、水肿、血压)、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1 年=慢性肾小球肾炎 辅助检查:尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能(血肌酐及 24h 肌酐清除率)肾小管功能、双肾B 超、必要时活检。 治疗:限盐、蛋白及磷。积极控制血压,ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。,知识点扩展,病历摘要:男性,45 岁,右侧腰痛一月余,加重 2 小时。 患者与 1 个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛,与体位无关,可以忍受,未予诊治。2 小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧,呈剧烈绞痛,难以忍受,并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散,伴尿频、恶心,无呕吐。发病以来无发热,无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难,大便正常。既往史:3 个月前曾于饮酒后伴左足第一?趾关节红肿疼痛,自服“止痛药”症状缓解,此后未在发作,未进一步检查。 否认肝炎、结核病等病史,吸烟 20 年,10 支/日,饮酒 10 余年。 查体:T 36.5,P,82 次/分,R 20 次/分,BP 135/85mmHg。痛苦表情,皮肤未见出血点及皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大,颜面、眼睑无水肿,巩膜无黄染,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清晰,心界不大,心率 82 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,右输尿管走行区平脐水平有深压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(),右肾区叩痛(+)。四肢关节无肿胀畸形,无皮下结节,双下肢无水肿。实验室检查: 血常规:Hb 145g/L,RBC 4.211012/L,WBC 6.9109/L,N 0.70,PLT 225109/L。尿常规:Ph 5.0,蛋白微量,RBC 满视野/HP,WBC 2-4/HP,血肌酐 101umol/L,尿素氮 6.7mmol/L,尿酸 542umol/L(正常 208-428umol/L)。,实战练习(二),活动后血尿腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石 辅助检查:尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线(泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫 CT)、腹部 B 超、放射性核素显像、内镜(输尿管镜、膀胱镜)、直肠指检。 治疗:病因治疗。药物治疗(大量饮水、解痉止痛、抗生素)。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后 积极预防结石复发。,知识点扩展,1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T4TSH I131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少,血糖测定:空腹 7.0,餐后 11.1, OGTT (1)1型糖尿病=三多一少,发病急,青少年,烂苹果味 (2)2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3mmol/L为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖,饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高,内分泌系统疾病诊断公式,病历摘要:女性,24 岁,怕热、多汗伴心悸 6 个月。 患者 6 个月前开始无明显原因出现怕热、多汗伴心悸,活动后加重,夜间睡眠时感觉心跳明显,伴多食,由原来的每餐一碗增至 23 碗饭,易饥,经常未到进餐时间即感饥饿,且难以忍受。大便次数增多,35 次/天,成形,脾气急躁。无明显烦渴多饮、尿量增多,无颈前疼痛、眼球突出、颈前水肿, 一直未予注意,起病以来入睡困难,小便无明显变化,体重下降 15kg,既往体健,无长期发热、咳嗽、腹泻病史,无糖尿病、肝病、肾病和心脏病史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史,母亲有甲状腺功能亢进症病史,已治愈。 查体:T 37.2,P 116 次/分,R 22 次/分,BP 120/60mmHg。突眼(-)。甲状腺度弥满肿大,对称,未扣及包块,质软,双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 116 次/分,律齐,心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音,腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及,双胫前无水肿,手颤(+) 辅助检查:血、尿常规均正常,肝、肾功能均正常,空腹血糖 5.2mmol/L,FT3 和 FT4 显著升高,TSH 降低。ECG:窦性心律过速。,实战练习(一),怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快,脉压增大=甲亢 鉴别:亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 辅助检查:TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 摄取率、TSH 受体抗体 TRAb、TSH 受体刺激抗体TSAb、眼眶 CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺 B 超。 治疗:一般(低钾低盐饮食)、抗甲状腺药物 PTU100mg Tid、131I 治疗、手术、对症支持。青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物:甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排 辅助检查:彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。 治疗:手术(术中冰冻病理检查决定术式),知识点扩展,病历摘要:男性,58 岁,烦渴、多饮半年。 患者半年前无明显诱因出现烦渴、多饮,日饮水量近 4000ml,喜冷饮,伴多尿,日尿量约 2500ml,夜尿 35 次,易感疲乏,无明显易饥,多食,无烦躁易怒、怕热多汗、未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化,大便正常,体重下降 2.5kg,既往体健,无高血压、冠心病史,无烟酒嗜好, 子女身体健康,其兄患 2 型糖尿病。 查体:T 36.5,P 72 次/分,BP 130/70mmHg,身高 165cm,体重 80kg,双肺未触及干湿罗音。心界不大,心率 72 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。脊柱四肢无异常。生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:血常规正常,尿常规:尿糖(+),尿酮体(-),随机血糖 11.6mmol/L。肝肾功能、血电解质和二氧化碳结合力正常。,实战练习(二),三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=1 型糖尿病 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2 型糖尿病 辅助检查:尿糖、空腹及餐后 2h 血糖测定及 OGTT 试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C 肽释放试验,并发症相应检查。 治疗原则:糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。,知识点扩展,1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白实验)阳性+脾大4、缺铁性贫血=无力+贫血貌(皮肤粘膜苍自) +MCV 805、特发性血小板减少性紫斑( ITP )=女性+出血.倾向+血小板降低(小于100*109),红白细胞计数正常,血液系统疾病诊断公式,血液系统疾病检查与治疗1、骨髓穿刺检查2、细胞形态学检查3、肝肾功能、腹部B超4、血常规 一般治疗:休息、调整饮食/控制感染等(1)白血病:化疗+骨髓移植 化疗:急性白血病.急淋-DVLP方案 (柔红霉素,长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松) 急非淋-DA方案(柔红霉素、阿糖孢苷) 早幼粒一维甲酸 慢粒:羟基尿、骨髓移植(2)自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素.脾切除(3)再障:雄激素.免疫制剂.骨髓移植(4)缺铁性贫血:补充铁剂+VC(5)ITP:糖皮质激素+脾切除,病历摘要:女性,36岁,乏力、面色苍白半个月。 半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。 查体:T36.5,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。辅助检查:血Hb68g/L, WBC6.4109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41mol/L,直接胆红素5mol/L,Coombs试验(+)。,实战练习,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断:自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性)(二)诊断依据:1.有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大;2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸;3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+);4.未发现继发原因二、鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等)2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗,病例摘要: 男性25岁,发热伴咳嗽一周,加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热385,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健,无药物过敏史。 查体:T 38.9,P 100次/分,R 20次/分,Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐肺部叩诊清音,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。 辅助检查:Hb:80g/L,网织红细胞:0.5,WBC:4.4109/L,原幼细胞25,plt:25109/L。,实战练习,一、诊断及诊断依据:8分(一)诊断:l.急性白血病。(3分) 2肺部感染。(1分)(二)诊断依据: 1急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到25的原幼细胞。(2分) 2.肺感染:咳嗽,发热38;查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断:5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分)三、进一步检查:4分1骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。(1.5分) 2进行MIC分型检查。( 1.5分) 3胸片,腹部B超,痰细菌学检查,肝肾功能。(1分)四、治疗原则:3分1化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2支持对症治疗:包括抗生素控制感染。(1分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分),1、系统性红斑狼疮=骨关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏2、类风湿性关节炎=骨关节肿痛+对称(双)+小关节+RF阳性3、风湿性关节炎=骨关节肿痛+单发+大关节(综合笔试)4、化脓性关节炎=骨关节肿痛+青少年+高热(综合笔试)5、骨性关节炎=骨关节肿痛+骨擦音/I骨擦感+活动后加重+休息后疼痛缓解(综合笔试)6、强直性脊柱炎=骨关节肿痛+竹节样改变(综合笔试),结缔组织病诊断公式-骨关节肿痛,1.ANA、抗双链DNA抗体、ENA抗体2.抗EN A抗体,抗心磷脂抗体3.关节X线片,结缔组织病进一步检查,女性,25 岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热 2 个月。 患者 2 个月前无明显原因出现反复口腔溃疡,疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热, 体温在 38C 左右。轻咳、无痰。无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,不挑食。有明显脱发,睡眠正常。既往对紫外线过敏,偶有双膝关节中通,无结核病史。月经正常,无毒物及放射线接触史, 近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体:T38C,P110 次/分,R20 次/分,BP120/70mmHg。头发略稀疏,面颊部暗红色皮疹,皮疹边界清楚,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡,咽部略充血,扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率 110 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿,双膝关节无水肿,压痛阳性,浮髌实验阴性,余关节无异常。 实验室检查:血常规:Hb130g/L,WBC7.5x109/L,分类正常,Plt205x109/L,尿常规:尿蛋白(+),尿蛋白定量 0.75g/d(正常值 0-0.25g/d)。抗核抗体 1:320(正常值 1:100),类风湿因子 16IU/ml(正常值 0-20IU/ml),实战练习,女性,50 岁,多关节肿痛 12 个月。 患者 12 个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主, 伴有明显晨僵:时间大于 1 小时,3 个月前曾到医院检查,诊断为“关节炎(” 具体不详),未予治疗。病后无发热,无皮疹,无口腔溃疡,光过敏,大小便及睡眠均正常。既往体健,无胃病和痔疮史,无外伤病史。无烟酒嗜好,不偏食。子女身体健康,无遗传病家族史。查体:T36C,P86 次/分,R18 次/分,BP120/70mmHg。轻度贫血貌,皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白,巩膜无黄染。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大, 心率 86 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双手腕关节肿胀,压痛阳性。双手 2、3 掌指关节肿胀,压痛阳性。余关节正常。实验室检查:血常规:Hb80g/L,WBC7.5x109/L,Plt345x109/L,尿常规(-),类风湿因子 110IU/ml(正常值 0-20IU/ml)。抗环胍氨酸肽抗体 60RU/ml(正常值 0-5RU/ml)。,实战练习,中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎,快速记忆,女性蝶形红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA 阳性=系统性红斑狼疮
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