拇外翻病人的护理案例分析 PPT‘’

手足骨科 黄静,一例拇外翻病人的护理,掌握拇外翻的功能锻炼,了解拇外翻解剖特点,熟悉拇外翻的病因及分类，治疗原则,掌握拇外翻的定义及临床表现,了解拇外翻治疗新进展,教学目标,既往史 既往体健，无遗传病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。 辅助检查 2月11日 D-二聚体：1.17ug/ml 2月12日 CT检查：右跟骨粉碎性骨折，软组织肿胀,病史汇报,查 体,一般检查,局部检查,一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。,局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。,一、解剖特点 第1跖趾关节由两个关节构成,跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节,第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节,第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）,拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着,足背侧,足底侧,拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。,拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面。,拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。,拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着,足背侧,足底侧,拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。,拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面,拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。,15度,二、概 述,前后位观察和测量,拇外翻角（HAA) ：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520 第1、2跖骨间夹角(IMA)： 第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9，拇外翻时此角通常大于正常。,A为正常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。,拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎。,由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”,文献报道拇外翻发病率从250，差别很大女性发病多于男性，男女比例 约19115。,一、鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。 中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。,三、致 病 因 素,致 病 因 素,二、遗传因素有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻,三、足部结构异常 第1跖骨内翻 第1跖骨过长 前足或拇趾的旋前 跖趾关节形态异常 扁平足,致 病 因 素,致 病 因 素,其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤,1拇外翻可逆阶段：大拇趾外翻10度左右，影响美观，没有疼痛感,脚掌有轻微脚茧，不会直接影响行走，穿高跟鞋会引起疼痛。2拇外翻挛缩阶段：大拇趾外翻10-20度，关节及韧带有炎症，第一第二脚趾明显挤压，脚掌明显变宽，足底脚茧明显，长时间行走易引起大拇趾关节疼痛及脚掌疼痛。3拇外翻严重阶段：大拇趾外翻20-40度，脚趾重叠，横弓塌陷，鸡眼，脚垫，扁平足，后跟疼痛，双脚受力难平衡，严重影响站立和行走。4大拇趾畸形阶段：大拇趾外翻40度以上，脚趾使命结束，拇趾严重重叠，脚趾不受力，足弓塌陷，难以行走，脚掌直接承受脚趾部分压力，足底有老茧，双足严重错误负力，各关节难以协调运作, 导致人体生命立负力线改变，引起膝关节炎症腰酸背疼等。,临床分型,实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为三期。,早期（半脱位前期） 拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正。一般可非手术治疗。,中期（半脱位期） 拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于3050岁妇女，跖趾关节外翻角在15- 25之间，跖骨间角12，趾间关节角15 ，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。,晚期（骨关节炎期） 除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。,四、治疗原则,保守治疗： 1. 常规治疗 2.辅助治疗 3.按摩疗法 4.家庭治疗,可以采取温水足浴或者热敷，缓解足部疼痛，促进血液循环。,专业人员操作可帮助改变变形骨的位置。操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛，可使患者改变行走的方式。,各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗。,医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药，或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症。,保守治疗,减轻局部压力，穿宽松的鞋。消肿止痛。使用矫形支具。功能锻炼。能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！,足拇外翻的各种支具治疗,手术治疗： 目的,纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。,手术治疗：方式,软组织手术。跖骨远端截骨术。跖骨干/基底截骨术。趾骨截骨术。内侧序列稳定术。跖趾关节功能性重建术。外侧足趾手术。,如何做好围手术期的护理,术 前,P1:知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 I: 1、告知患者该疾病的相关知识及治疗方法。 2、解释术前需要配合的注意事项。 3、鼓励患者说出自己的需要，给予针对性处理。 0: 患者已基本掌握疾病相关知识。,手术当日至术后,2月23日患者在连硬外麻醉下行“右跟骨骨折切开复位内固定术”，术毕伤口予弹力绷带加压包扎，伤口可见明显渗血，右侧足部垫下肢垫，抬高患肢，取舒适体位，镇痛泵应用中。 护理评分： 疼痛评分4分； 自理能力评分50分； Brade评分20分；Morse评分10分。术后评估： 2月24日 伤口渗血较多，予换药一次，见伤口处红肿明显。 2月26日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位愈合较差 3月8日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位皮缘坏死,1、疼痛 2、有血液循环障碍的危险 3、生活自理能力下降 4、有切口感染的危险 5、知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识,术后护理诊断,P1: 切口疼痛 （评分为4分）,I: 1、给予患肢抬高，利于静脉回流。 2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。 （Ns250ml+氯诺昔康8mg） 3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼 痛时及时告知医护人员。 4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。 5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注 意力。 O: 患者主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。（评分为3分） 患者主诉主动活动时感到疼痛。（评分为2分）,P2：患肢有血液循环障碍的危险,I: 1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏情况， 肢体的肿胀程度。 2、评估患者疼痛的性质； 3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀， 不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节； 4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。O: 2-13 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。,P3:生活自理能力下降（评分50分）,I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床单元清洁整齐舒适。 3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。 4、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足， 鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：3-1 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分,P4：有切口感染的危险,I: 1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生， 协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。 2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。 3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。 4、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染 。 （0.9%NS100ml+磺苄西林钠2mg 静脉滴入）,3-4,I: （1）术后当天为防止损伤血管的出血不易活动。 （2）术后24小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动 功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动， 防止神经肌腱粘连影响功能障碍。 （3）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜尽量不要做不必要的行走。 （4）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈 合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可 正常穿鞋，术后包扎固定和换药很重要，一般术后 3-6天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎 固定一次，直至截骨愈合，一般5-6周左右O:患者基本掌握术后功能锻炼的方法。,P5:知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识,1、选购鞋子时先确定鞋底跟自己脚的弧