病理血循障碍PPT演示课件

1,Disturbance of local circulation,局部血液循环障碍,P44,2,,3,心 脏 A V N-体液调节,一、概述,4,5,全身性：波及全身血循障碍局部性：累及个别器官或局部组织二者关系：互相联系, 互相影响,本章主要论述局部血循障碍,6,病 例 （今年7月新闻报道）某中医药大学女教师, 41岁，既往健康，平地摔一跤，住进本校附属医院时诊断为右腿膝盖骨骨折，行右髌骨骨折开放复位内固定术。术后恢复尚可，快要准备出院前在床边进行下肢功能活动后却突发大汗淋漓，脸色苍白，呼吸困难，深度昏迷，转入中医附二ICU病房，后经抢救无效，死亡。 分析其死亡原因和发生机制，如何预防和避免此类事件的发生？,7,局部血液循环障碍包括：局部循环血量的异常 增多充血（动脉性充血、静脉性充血） 减少缺血 血液性状和血管内容物的异常 血液凝固性增高血栓形成 血液内出现异物栓子栓塞梗死血管通透性及完整性的改变： 出血 水肿,积液,8,第一节 充血和淤血局部器官或组织的血管内血液含量增多,称为充血。 动脉性充血充血 静脉性充血淤血,9,一、充血（ hyperemia）（一）概念：局部器官或组织由于动脉输入血量增多而发生的充血，称为动脉性充血，又称主动性充血,简称充血。,（二）原因：能致细动脉扩张的任何原因，均能致充血。1.神经因素: 舒血管神经兴奋神经兴奋性充血 缩血管神经抑制神经麻痹性充血2.体液因素：局部血管活性物质增多：组胺，5-HT,10,（三）分类：1.生理性充血：2.病理性充血:.炎症性充血：常见于炎症反应的早期。 致炎因子 轴索反射、血管活性物质 细动脉扩张充血。.减压后充血：局部器官、组织细动脉 张力压力突然解除细动脉 反射性扩张动脉充血.侧支性充血:某一动脉管腔狭窄或阻塞,受压,11,（四）病变及临床病理联系：1.肉眼： 大组织器官体积轻度增大 红颜色鲜红(RBC增多, 氧合血红蛋白增多) 热代谢增强2.镜下：局部细动脉及毛细血管扩张充血，充满红细胞。,12,13,甲沟炎 -炎性充血,14,1.有利：多数情况下。细动脉扩张、血流加快，物质代谢局部温度升 高，机能活动。临床：热敷、红外线照射等致充血代谢治病 2.不利： 1)高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血) 2)减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥,（五）后果及临床意义：,15,二、淤血(congestion) 概念：局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内，致局部血量增加，称淤血（congestion）又称为静脉性充血， 较充血常见，临床及病理意义较大。 可发生于局部及/或全身。,16,1.内塞 V内血栓形成、栓子栓塞。 （不能代偿的情况下）。2.外压 V受肿瘤压迫、过紧绷带。 （不能代偿的情况下）。3.心衰 左心衰肺淤血 右心衰肝淤血 严重时全身淤血。4.静脉血液坠积,(一)原因,17,(二) 病变：1.肉眼： 大淤血的组织或器官体积肿大。 紫淤血的组织或器官颜色暗红, 还原Hb增多。 凉局部血停滞，毛细血管扩张， 散热增加。2.镜下: 细V.和毛细血管扩张，红细胞增多。 毛细血管腔大。,18,组织器官缺氧 实质细胞萎缩 变性 甚坏死 间质纤维组织增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 水肿 、积液 漏出性出血,2. 长时间淤血,(三) 结局及后果 1. 解除病因 可以恢复,19,(四）重要器官的淤血,1.肺淤血 (Congestion of Lung ) 原因: 左心衰竭 机制: 左心腔内压力升高肺V.回流受阻肺淤血。 病变：肉眼: 早期 肺体积增大, 暗红色，切开有 泡沫样液体流出 晚期 肺组织质地变硬， 褐色 肺褐色硬化,20,镜下: 早期 肺泡壁变厚、毛细血管扩张、充血。 肺泡腔内有多量蛋白水肿液、RBC。中晚期 心衰细胞（heart failure cells）: 出现于左心衰致慢性肺淤血患者肺内和痰内的 含有含铁血黄素的巨噬细胞。 单核巨噬细胞,游离含铁血黄素等。 肺泡壁纤维化、增厚。,肺淤血,21,肺淤血,肺淤血,22,肺淤血,23,24, 临床表现:气促、缺氧、呼吸困难端坐呼吸: 端坐的体位、减轻淤血 粉红色泡沫痰或铁锈色痰。 结局: 长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧肺组织纤维增生肺褐色硬化,肺淤血,25,2.慢性肝淤血： 原因:各种原因引起的右心衰竭, 如肺心病等 机制: 右心衰上、下腔V回流受阻肝淤血 病变: 肉眼: 体积增大, 重量增加, 被膜紧张, 切面红、黄相间,状似槟榔,故称槟榔肝 镜下： 小叶中央V、肝窦淤血，肝C.受压 萎缩甚至坏死消失。 小叶周边带肝C脂肪变性。,26,27,慢性肝淤血,28, 临床表现: 肝大、肝区压疼、肝功 能下降 结局:长期慢性肝淤血： 塌陷的网状纤维胶原化 肝窦储脂细胞增生合成胶原 汇管区纤维增生,淤血性肝硬化,肝淤血,29,第二节 出 血（hemorrhage）一、概念：血液自心、血管腔内逸出，称出血。,2.按血液逸出机制 1) 破裂性出血 2) 漏出性出血3.按出血部位 1) 内出血 2) 外出血,类型,二、出血的类型,30,（一）破裂性出血：心脏或血管壁破裂所致。破裂部位：心脏或动脉、静脉，毛细血管原因： 机械性损伤：割，弹，刺伤等。 坏死性病理过程：结核、恶性肿瘤，溃疡病等 血管壁本身的病变：动脉瘤、粥样硬化、 静脉曲张、心肌梗死、室壁瘤等。(4) 毛细血管破裂：如软组织损伤。,31,32,（二）漏出性出血：1、概念： 指 通透性血液漏出2、特点：光镜下血管仍维持其完整性，但电镜 下可见内皮细胞间隙增大。3、原因: .血管壁的损害。 .血小板减少或功能障碍。 .凝血因子缺乏。,毛细血管前动脉毛细血管毛细血管后静脉,33,三、病理变化：(1)内出血： 体腔内：积血（血液、血凝块）； 组织间隙：血肿(2)外出血：咯血、呕血、便血、血尿等。 皮肤、粘膜、浆膜：瘀点、紫癜、瘀斑。四.后果：取决于出血量、速度、部位。漏出性出血：少后果轻；多重休克破裂性出血：快 超过循环血量 1/3出血性休克 重要器官者致命，如心包出血 功能障碍：脑内囊出血肢体偏瘫 慢性出血 贫血,34,胸腔血性积液,35,36,皮下瘀斑,37,第三节 血 栓 形 成 概念：在活体的心、血管腔内，血液发生凝固或有形成分发生析出、粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。,凝血 抗凝血意义: 出血时止血又防止血栓形成。,动态平衡,38,一、血栓形成的条件 及机制,1、心、血管内膜损伤是最重要及最常见原因,正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态。,39,内皮损伤、血小板粘集示意图,黏附反应,释放反应,黏集反应,40,2.血流状态改变: 血流缓慢,涡流, 如 静脉曲张、动脉瘤内或血管分支处等。 静脉比动脉发生血栓多4倍。 其原因为: 静脉内有静脉瓣。 静脉不随心脏搏动血流短暂停滞。 静脉壁薄易受压。 血流通过毛细血管到达静脉后粘性 有所增加。,血栓形成的条件,41,3.血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性 降低，导致血液的高凝状态。. 遗传性: 第因子基因突变使protein C失去抗凝性。 抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝血酶、蛋白C、S缺乏）。.获得性： 大面积烧伤，血液浓缩，粘稠度增加，凝血物质浓度增加。 大量失血，补充大量幼稚的血小板，其粘性较大，易于粘集。 恶性肿瘤使促凝因子释放。上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心、血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。,42,二、血栓形成的过程及血栓的形态,（一）、形成过程（二）、类型和形态,43,血栓形成过程示意图,44,(二) 血栓的类型 和形态,1.白色血栓：血流较快的心瓣膜、心腔、动脉内， 见于延续性血栓的头部。（1）形成过程：血小板粘集堆珊瑚状小梁中性粒细胞吸附,纤维素网形成（2）特点：肉眼：粗糙、有波纹，与血管壁连接紧密。灰白，质坚实白色血栓。是静脉血栓的头部（起始部）镜下： 血小板小梁：珊瑚状，伊红色。 白细胞：位于小梁表面 少量纤维素网，红细胞：位于小梁间。,45,46,47,2、混合血栓：静脉内延续性血栓的体部、附壁血栓(1) 形成过程：血栓局部凝血因子浓度升高白色血栓足够大血管腔狭窄涡流多个血小板梁血小板梁之间为纤维蛋白网，网内充满红细胞混合血栓：由血小板梁（白色）及血小板梁间的红细胞（红色）层层交错构成的血栓。,48,(2)特点肉眼：灰白和红褐色相间的层状结构。干燥，表面粗糙，与血管壁粘连比较紧密。镜下： 血小板梁：粉红色无结构的珊瑚状。 红 细 胞：填于血小板梁之间。 中性粒细胞：小梁周围。,49,混合血栓,50,混合血栓与死后凝血块的区别鉴别 混合血栓 死后凝血块质地 干燥，粗糙，质硬 湿润，光滑，柔软 易碎，无光泽 富于弹性色泽 红白相间，分层状 均质暗红与管壁 头部与管壁紧密 与管壁无紧密粘连的关系 粘连,51,3、红色血栓（red thrombus）（1）形成过程：血流缓慢（停滞）红色血栓（形成同血管外 凝血过程）构成延续性血栓的尾部。（2）特点：镜下 ： 纤维素网，血细胞。肉眼 ：（新鲜）：暗红、湿润、具弹性。 （陈旧）：干燥、易碎、无弹性 4、透明血栓（hyaline thrombus）：见于DIC（1）好发部位：微循环小血管。（2）主要成分：纤维蛋白。,52,透明血栓,53,三、血栓的结局1、软化、溶解、吸收：纤溶酶、蛋白水解酶（WBC)2、机化、再通：机化：血栓形成肉芽组织长入机化。再通： （recanalization） 血栓机化过程中，水分被吸收，干燥收缩或溶解产生裂隙，由血管内皮细胞覆盖，形成新的血管，使已被阻塞的血管部分地重新恢复血流的现象称再通。3、钙化：旧血栓钙盐沉着。 静脉静脉石,54,血栓机化再通,55,有利: 止血、防止感染扩散 例：胃溃疡、结核空洞。,四、血栓对机体影响,1.阻塞血管: 动脉内血栓形成缺血，梗死 静脉内血栓形成淤血 2.血栓脱落栓塞梗死3.心瓣膜赘生物(血栓)瓣膜病4.微循环的广泛性微血栓形成（DIC） 广泛出血、休克耗竭性凝血障碍病,？,不利,56,课堂小结,血栓形成的概念。血栓形成的条件。血栓的类型、主要成分。血栓的结局及对机体的影响。,57,栓塞的概念 栓子运行途径 栓塞类型和对机体影响,第四节 栓 塞（embolism）,58,概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常 物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称 栓塞（embolism）。阻塞血管的异物称栓子。 栓子可以是固体、液体或气体。 常见：血栓栓子 少见：脂肪、羊水、气体、瘤细胞等栓子,栓塞的概念,59,1. V系统和右心栓子: 栓塞在肺动脉 2. 主A系统和左心栓子: 栓塞全身动脉3. 门静脉系统栓子：栓塞到肝 4. 交叉栓塞：如先心病时5. 逆流栓塞：罕见于下腔静脉,一、栓子运行途经,60,（一）血栓栓塞： 1.肺动脉栓塞：95以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉，其结果如下：（1）中小分支的栓塞不引起严重后果（2）有慢性肺淤血肺出血性梗死（3）肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭猝死（4）多数小栓子栓塞右心衰猝死,二、栓塞的类型及对机体的影响,61,肺动脉血栓栓塞,62,肺 出 血 性 梗 死,63,肺A栓塞血栓,?,64,肺动脉栓塞猝死机制：尚不十分明了。一般认为：较大栓子肺动脉主干、大分支栓塞机械阻塞 急性右心衰竭 肺动脉主干、大分支栓塞 肺动脉小分支广泛栓塞 急性右心衰竭,5-羟色胺TXA2,肺动脉痉挛冠状动脉痉挛支气管动脉痉挛支气管、肺泡管痉挛,65,2、体循环动脉栓塞：（1）栓子来源：左心的血栓：80%。亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物，二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓，心肌梗死的附壁血栓。动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内附壁血栓。静脉血栓左心大循环动脉交叉性栓塞。（2）栓塞常见部位：下肢、脑、肾、脾、肠。（3）后果：栓塞（栓子小）有效侧枝循环无严重后果 如：脑底willis 环栓塞无脑梗死。栓塞有效侧支循环缺乏梗死,66,（二）脂肪栓塞：1、概念：循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环 小血管内，称为脂肪栓塞（fat embolism）。2、脂肪栓子的来源（1）严重创伤： 长骨骨折 撞击皮下脂肪组织严重挫伤 脂肪细胞破裂 栓塞 挤压（2）脂肪肝破裂： 脂肪肝肝细胞破裂脂滴血流 过度紧张（3）某些疾患：糖尿病、慢性胰腺炎、酗酒 血脂过高 悬乳状态的血脂不稳定游离脂肪栓子,67,68,3、脂肪栓塞的后果：取决于栓塞部位和脂滴的多少：少量脂滴入血被巨噬细胞吞噬、吸收或被脂酶分解清除无不良后果。多量的脂滴入血使75%的肺循环面积受阻因窒息和右心衰死亡。小脂滴（直径20um）肺左心全身器官栓塞。 如：脑脂肪栓塞脑水肿，血管周围点状出血。,69,（三）气体栓塞（air embolism）1、概念：多量空气迅速进入血循环或溶解于血液中的气体迅速游离形成气泡阻塞血管或心腔，称为气体栓塞。2、类型：（1）空气栓塞 常见情况： 子宫强烈收缩a：分娩或流产：空气 静脉窦b：头颈手术、胸壁、肺创伤时吸气时因静脉腔内 负压，空气被吸入由伤口入静脉右心。c：输血、输液,70,后果及其机理气体量少无严重后果 心收缩肺动脉出口阻塞多量空气右心血性泡沫心舒张阻碍血液回流严重循环障碍猝死（2）氮气栓塞：指原来溶解于血液中的气体游离而致栓塞。见于减压病、沉箱病。 形成机理及后果：突然减压高压环境时血液中气体迅速游离气体逸出阻塞心血管O2、CO2吸收氮气析出栓塞,71,肺血管的空气栓塞,72,（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism）1、形成过程：羊膜破裂胎头阻塞产道 羊水压入破裂的静脉窦肺循环肺动脉、毛细血管栓塞2、镜下：小动脉毛细血管内：羊水成分（胎毛、胎脂、胎粪、粘液）。3、临床表现：紫绀、呼吸困难,呼吸循环衰竭死亡,子宫强烈收缩,73,羊水栓塞：肺血管内有角化上皮、胎毛、 胎粪等羊水成分,74,（五）其它栓塞: 肿瘤细胞栓塞形成转移瘤 寄生虫及虫卵栓塞血吸虫及其虫卵。 细菌栓子栓塞。目前临床已用乳化碘油化学药等栓塞癌坏死,75,第五节 梗死（Infarction）,概念 由于血管阻塞、血流停止引起的器官或局部组织发生的缺血性坏死，称为梗死（infarction）或梗塞 动脉阻塞梗死 多见且重要,76,一、梗死的原因和形成的条件 动脉阻塞+不能建立有效侧支循环(一）原因内塞 血栓形成最常见 动脉栓塞主为血栓栓塞外压 血管受压：肿瘤、肠套叠等痉挛 动脉痉挛,77,（二）梗死的条件： 1.供血血管的类型： 1) 双重血供器官不易发生梗死，如肺，肝 2) 终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死 2.局部组织对缺血的敏感程度： 缺血耐受性：神经细胞心肌骨骼肌 机体血液的含氧量： 严重贫血、失血、心衰，血氧含量低 促进梗死发生,78,(一) 梗死的病变(形态特征)肉眼: 不同组织或器官而有差异。 锥体形 脾、肾、肺等 地图形 心肌 节段形 肠,二、梗死的病变及类型,1.形状,79,稍硬心、脾、肾 软脑 红色 出血性梗死 灰白 贫血性梗死 镜下: 组织、细胞坏死, 早期保留组织 细胞轮廓, 晚期肉芽组织代替。,2.质地,3.颜色,80,81,(二) 梗死类型,1.贫血性梗死(anemic infract): 概念: 发生于组织结构致密和侧支循环不充 分的实质器官的梗死。 常见器官:如心、肾、脾等。形成过程： 动脉阻塞缺O2缺血组织坏死 微血管通透性周围出血,82,病变特点： 早期：梗死周围充血出血带：暗红黄褐 镜下：核：固缩、碎裂、溶解； 组织结构：仅存轮廓。 晚期：坚实、下陷、黄褐色出血带消失。 镜下：病灶：均质； 边缘：肉芽组织，瘢痕形成。另外，脑梗死为贫血性梗死液化性坏死,83,84,心肌梗死,85,肾梗死,86,2、出血性梗死：梗死区内有明显出血（红色梗死）1条件：严重淤血： 例：卵巢肿瘤蒂扭转时：静、动脉受压血液漏出 出血性梗死。 肺动脉阻塞 血流中断出血性梗死。 组织疏松：容纳较多血量。,左心功能不全肺淤血肺静脉和毛细血管内压增高影响侧支循环建立,87,2常见类型： 1)肺出血性梗死： A.条件：肺淤血 B.病变特点：肺下叶多见。 大体：底朝被膜、尖朝肺门，质实，暗红。 镜下：凝固性坏死：组织坏死，肺泡轮廓保存。弥漫性出血：肺泡腔、小支气管腔，间质。梗死灶边缘：肺组织充血、出血。表现：胸痛，咳嗽，咯血；发热，WBC,88,89,肺出血性梗死,90,2)肠出血性梗死：a、形成过程：,肠扭转肠套叠嵌顿性肠疝肿瘤压迫,肠系膜动脉受压肠系膜静脉受压,出血性梗死,b、病变特点： 肉眼：暗红，肠壁出血、增厚，质地脆弱，肠腔内 充满混浊暗红色液体，浆膜渗出物覆盖。 镜下：结构模糊，血管扩张，出血水肿，常伴 细菌感染,91,92,肠出血性梗死,93,C、后果：严重。肠壁肌肉缺氧剧烈腹痛肠管蠕动丧失麻痹性肠梗阻肠壁出血坏死，质脆肠穿孔坏死肠壁伴细菌感染腹膜炎,94,3）败血性梗死: (septic infarct)由含有细菌的栓子阻塞血管所致，梗死灶内同时伴有细菌感染， 如：急性细菌性心内膜炎菌血栓 栓塞性脓肿,95,三、梗死的结局及对机体的影响影响:决定于梗死的器官、梗死灶大小、 部位及有无细菌感染 肾梗死腰痛、血尿 肺梗死胸痛、咯血 肠梗死