出血性脑血管疾病ppt课件

脑出血,(intracerebral hemorrhage, ICH ),【概述】 指非外伤性脑实质内的出血。 脑出血脑溢血 占中风的2030% 脑出血 多数（80%） 发生在大脑半球 少数（20%） 原发于脑干和小脑 （如桥脑、小脑半球） 脑出血是病死率最高的疾病之一,【病因】 主要病因高血压与脑动脉粥样硬化 （ 占85%） 两者往往同时存在，互相促进。 又称 高血压动脉硬化性脑出血。 其他病因先天性动静脉畸形 或 动脉瘤破裂、 脑动脉炎血管壁坏死、脑瘤出血、 血液病并发脑内出血、抗凝药诱发。 通常 ： 一次出血在30分钟内停止， 致命性出血 ： 可直接导致死亡。 有2040%病后 24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。,【中医病因病机】 中风的病因主要是内因，其次为外因。 患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或劳累过度，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳不相维系的危急证侯。 本病的发生，本 是精神亏耗，肝肾阴虚，阴阳失调。 标 是由于七情所伤，风（肝风）、火（肝火、 心火）、痰、瘀壅盛，邪势鸱张。 阳闭 是由于肝肾阴虚，肝阳暴亢，肝风挟痰上扰，蒙闭清窍。 阴闭 是由于痰湿阻络，上壅清窍，神机闭塞。 脱证 是由于元气衰微，阴阳离决，病情危重，预后极差。,【临床特点】 1、50岁以上，有高血压病史； 2、多在活动中并有明显诱因（情绪激动、紧张、饮酒、剧 咳、排大便）下起病，再则气候变化剧烈时； 3、病情进展迅速，多在几小时内达高峰； 4、主症：头痛、呕吐、二便失禁、意识障碍； 偏瘫、偏盲、偏麻（三偏典型内囊出血）； 失语等局灶症状； 血压升高； 5、脑膜刺激征（+）； 6、CSF呈血性（通常6小时后）； 7、头部CT示高密度灶。,不同部位表现 （一）基底节区： 最多见 约占60%70% 1、轻型：出血量30ml。突然头痛、头晕、呕吐、意识清楚或 轻度障碍，出血 灶对侧不同程度的偏瘫或偏麻及偏盲 （三偏征），两眼向病灶侧凝视，失语（优势半球）。2、重型：出血量可达30160ml;。发病突然，意识障碍重, 鼾声 明显 , 呕吐频繁（可呈咖啡色），两眼凝向病灶侧或固 定于中，对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理征。病情发 展，昏迷加深，面色潮红或苍白、出冷汗，鼾声大作， 中枢性高热或体温过低，甚至出现肺水肿，最后多发生 枕大孔疝死亡。,（二）脑叶出血： 皮质下白质出血 约占脑出血的15% 年龄1180岁，40岁以下占30%。 年轻人 血管畸形（包括隐匿性血管畸形）、 moyamoya病（烟雾病）； 老年人 高血压动脉硬化，类淀粉样血管病等； 部位 顶叶颞枕额叶，40%为跨叶出血。临床症状：无瘫痪及躯体感觉障碍者 约占25%； 有瘫痪和/或躯体感觉障碍者 约占65%，虽有偏 侧征，但上下肢瘫痪程度或运动与感觉程度明显 不等； 发病即昏迷者：约占10% ，属出血量大者。 脑叶出血多数预后良好，约10%死亡。,（三）脑桥出血：占脑出血的10%左右。 少量出血 意识可清楚，出现 交叉瘫 ，预后较好。 大量出血（5ml） 病情严重，昏迷出现早且重， 四肢瘫 痪（多呈弛缓性），少数可出现去脑强直，双侧瞳孔 呈针尖样（交感神经），中枢性高热（破坏联系 丘脑下部调节体温的纤维），同时呼吸不规则，多于 2448小时内死亡。 中脑出血 轻者 一侧或两侧动眼神经不全瘫， 或weber综合征（N3 的交叉性麻痹） 重者 四肢软瘫，昏迷，迅速死亡。,（四）小脑出血 ： 约占脑出血的10% 发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛， 共济失调，眼球震颤， 颈项强直； （易误诊蛛网膜下腔出血） 病情若继续加重，颅内压增高明显，昏迷加深， 极易发生枕骨大孔疝而死亡！,（五）脑室出血： 约占脑出血的3%5% 原发性 指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入 脑室。 （ 继发性： 指脑实质出血破入脑室者。） 出血量较少（占55%）：头痛、呕吐、项强、kernig征（+）、 意识清楚或一过性意识障碍， 脑脊液血性，预后良好； 出血量大 ： 发病即昏迷、呕吐、瞳孔极度缩小， 四肢弛缓瘫，呼吸深，鼾声大，体温高， 面部多汗，常迅速死亡。,中医辨证要点 （1） 1、辨病位浅深和病情深重：有中经络和中脏腑之不同 2、辨标本虚实：本虚标实，上盛下虚， 本虚 为肝虚亏损，气血不足； 标实 为风、火、痰、瘀，横窜经络，蒙蔽清窍； 上实 为气血逆乱于脑， 下虚 为肝肾亏虚， 更为重要是： 应辨清标本缓急，在急性期，除元气衰败外， 标实之证大多为急、为重 。,中医辨证要点 （2） 1、中经络：同脑血栓形成。 2、中脏腑 （1）风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 （2）痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 （3）痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 （4）元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肢凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。,【实验室和其它检查】 1、头部CT 病后即出现高密度影（可决定治 疗方针）。 2、MRI检查 对脑干出血有价值。 3、腰穿 脑压增高，CSF多呈血性。（慎重！） 4、血及尿常规、血糖、血尿素氮 5、脑血管造影 适用于寻找出血原因，如脑血管 畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等。,脑出血,（右基底节）,多发性血肿,脑出血,（基底节区、丘脑）,【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 1、多为50岁以上，有高血压病史； 2、情绪激动及体力活动时突然发病，进展迅速； 3、有不同程度的意识障碍及头痛，呕吐等颅内压 增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征； 少量脑出血与脑梗塞相似，而重症脑梗塞可出现 明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别， 需靠头部CT以助诊断。 少量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助。,二、鉴别诊断 1、全身性疾病 发病突然，迅速昏迷，局灶体 征不明显的 患者，应与可引起昏迷的 疾病鉴别。 如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、 低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。 2、外伤性颅内血肿 特别是硬膜下血肿，有外伤史。,【治疗】 原则 把三关：出血关（12天）水肿关（310天）合并症关； 掌握四大关键：安静、降颅压、调整血压、防合并症。 1、一般治疗：保持安静，卧床34周，保持呼吸道通畅， 吸 氧/鼻饲（病后三日仍不能进食）。 2、降低颅内压，控制脑水肿： 迅速使用脱水剂，常用 20%甘露醇、10%复方甘油（病情较平稳时）、 地塞米松（最初几天）、速尿、人血白蛋白等。 （注意水、电解质平衡和肾功能。）,3 、管理血压和防止再出血： 血压高脑出血颅内压增高 而颅内压高血压高。 经降颅内压后血压可下降。 一般不应使用降血压药物，尤其是强有力降压剂。应维持 BP在150160/90100mmHg，如血压超过过多， 可适当给予 作用温和的降压药物： 速尿及硫酸镁等。 急性期血压急骤下降： 表示病情严重，应予升压。 止血剂及凝血剂对脑出血无效！（但合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用）。,4、 维持营养及水电解质平衡： 注意补钾，液体量控制在2000 ml左右/日； 不能进食者，可鼻饲各种营养品/10%脂肪乳500 ml静滴。5、营养脑组织： 胞二磷胆碱、脑复康、脑活素、大脑组织液、 醒脑静等6、加强护理，防治并发症： 定时翻身，按摩受压部位； 合并感染使用抗生素； 头部低温（带电冰帽）等。,7、手术治疗： 适应证 （1）小脑血肿10 ml，直径3cm者； 小脑血肿20 ml/脑干受压：应紧急手术； （2）壳核血肿50 ml/颅内压明显增高者； （3）丘脑血肿10 ml，病情继续恶化者： 可行血肿清除术或血肿抽吸术。 对重症、原发性脑室出血或丘脑内侧出血 血液破入脑室时，可行 颅骨钻孔、脑室外引流腰穿放液治疗。8、康复治疗：原则上应尽早开始（生命体征稳定即可）；同 时可配合针灸、理疗。,9、中医药治疗 辨证论治（1）中经络 同脑血栓形成。（2）中脏腑 风火蔽窍治法：清热熄风，开窍醒脑。 方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫 牛黄丸或牛黄清心丸，继用羚羊角汤加减。 痰火闭窍 治法：清热化痰，醒脑开窍。 方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫 牛黄丸或牛黄清心丸，继用芩连温胆汤加减。 痰湿蒙窍 治法：辛温开窍，除痰熄风。 方药：涤痰汤加减。,元气衰败治法：益气固脱，回阳救逆。 方药：参附针 或参附汤加减。（3）针刺疗法 头痛：选太阳、头维、风池、列缺、合谷、百会等穴。 头晕、眩晕：选列缺、合谷、三阴交、风池、内关等穴。 呕吐：选中脘、足三里、合谷等穴。,【预后和预防】一、预后 轻症脑出血 可以恢复正常 重症脑出血 死亡率高，数小时数天因脑疝死亡。 昏迷1周以上 常死于并发症。 影响预后主要因素： 1、出血量大， 占位效应明显者预后差； 2、颅内压增高明显，合并有脑疝者预后差； 3、昏迷越深，时间越长，预后差； 4、血压越高，持续不降者预后差； 5、短期内有再次出血者预后差； 6、有严重并发症者预后差。,二、预防1、 积极控制高血压 是预防关键，坚持服降压药物， 将血压控制在较理想的水平。2、 注意劳逸结合 特别高血压者，不宜过劳，生 活规律，避免情绪过度波动。3、 合理饮食 应低脂、低盐饮食，忌食肥甘 厚味和刺激食物。,蛛网膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage，SAH),蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)【概述】 指各种原因出血（颅内血管破裂）血液流入蛛网膜下腔。 外伤性SAH 自发性SAH 原发性SAH 继发性SAH（如脑实质内出血后） 目前一般所谓的SAH，仅指原发性SAH。由脑底部或表面血管破裂出血血液直接流入蛛网膜下腔所致。 发病率： 约占急性脑血管病的10%15%。 属中医头痛、中风等证范畴。,【病因】 以颅内血管发育异常多见 先天性动脉瘤：多见青壮年 占50%80% 动静脉畸形：多见儿童 动脉硬化性动脉瘤（高血压）：多见老年 少见的病因尚有 血液病、颅内静脉血栓形成、 维生素C缺乏、 血管性过敏反应、脑与脑膜的炎症等。,【临床特点】1、40岁左右，病前有反复偏侧头痛史，可有动眼神经麻痹； （后交通动脉压迫）2、起病突然，常无先兆。但可有过劳、饮酒、激动等诱因；3、头痛剧烈呈爆炸样、刀割样，伴恶心呕吐（喷射状）、面 色苍白、全身出冷汗；4、一过性意识障碍，偶有抽搐、精神症状（老人患者多见）；5、脑膜刺激征（）；6、眼底可见网膜出血或视乳头水肿（占1020%）；7、腰穿脑压高，CSF均匀血性。 剧烈头痛、脑膜刺激征（）、血性脑脊液 构成三主征。,【 中医辨证要点】本病的发生与心、肝、脾、胃等脏关系密切。其标为瘀血、痰湿、火热。本病多由情志不遂，或生活起居失宜、饮食失节，致气机升降失调，化火化热，上犯巅顶而发。,【实验室和其它检查】一、脑脊液检查外观：压力增高，脑脊液呈均匀 血性。镜检：可见大量红细胞及皱缩红细胞， 约一周后红细 胞破坏消失，脑脊液黄变； 生化：蛋白偏高，糖及氯化物正常。 以上改变均于3-4周后恢复正常。二、头部CT 脑沟、脑池或外侧裂中可有高密度影，有的可有 脑室积血。,【诊断和鉴别诊断】一、诊断依据 1、急起剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征（+）； 2、腰穿：压力增高、脑脊液呈均匀 血性； 3、头部CT：多见脑沟、脑池、外侧裂中有高密度影。 二、鉴别诊断 1、脑出血有高血压病史；有神经损害局灶体征；CT 证实为脑实质出血。 2、脑膜炎呈亚急性起病；有感染征象；CSF炎性改变。 3、偏头痛反复发作史；无脑膜刺激征；腰穿正常。 4、脑外伤有头外伤史；头颅CT可以证实。,三、中医辨证分型1、肝阳头痛 证候：劳累暴怒，急发头痛，头晕目眩，恶心呕吐， 夜寐不宁，口苦舌红，苔薄黄，脉弦细。2、肾虚头痛 证候：突发头痛头昏，时发眩晕，伴腰膝酸软， 神疲乏力，耳鸣脑鸣，夜寐不安，舌红少苔， 脉细无力。3、痰浊头痛 证候：头痛昏晕，恶心呕吐，胸脘痞闷，少食纳差， 舌苔白腻，脉滑或弦滑。,【治疗】治疗原则制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，祛 除出血的原因，防止复发。一、一般措施 1、绝对卧床46周； 2、保持病房安静，睡眠舒适，预防褥疮； 3、避免可能引起的原因，如情绪激动、咳嗽、喷嚏、 便秘等； 4、饮食清淡，以半流或流质为主，营养均衡，勿过饱。,二、西医治疗 1、降颅压 20%甘露醇、速尿、甘油盐水等。 2、止血可防止动脉瘤周围的血块溶解而引起再 度出血； 常用药物： 6-氨基己酸（EACA）， 止血芳酸（PAMBA） 3、止痛颅痛定；布洛芬片；泰必利片 等。 头痛剧烈时可腰穿放CSF 510ml/次。 4、外科适用A瘤、AV畸形者（尽早手术） 5、预防脑血管痉挛用尼莫地平,