血栓性微血管病VIP

血栓性微血管病,邹平县人民医院 肾内科,概述,血栓性微血管病（thrombotic microangipathy，TMA）：一组微血管阻塞性疾病。临床主要表现为“三联征”：溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭以及发热、紫癜、中枢神经系统损害等主要包括：溶血性尿毒症综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,概述,其他常见病因：妊娠（多伴有先兆子痫、胎盘早剥等）SLE、抗磷脂抗体综合征、原发性小血管炎、硬皮病、RA恶性高血压骨髓和肾脏移植术后急性排斥反应药物：抗排异药物、肿瘤化疗药物HIV感染恶性肿瘤：淋巴瘤、胃肠道肿瘤等,概述,肾脏是血栓性微血管病（TMA）累及的主要靶器官之一因此，表现为“三联征”：溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤,多种疾病、药物、感染,肾小球和小动脉内皮细胞损伤,血小板在肾小球毛细血管袢、出入球小动脉、小叶间动脉聚集,局部大量微血栓形成,急性肾脏损伤,消耗性血小板减少,红细胞机械性破碎,概述,病因和原发病不同，TMA肾损害的治疗和预后截然不同溶血性尿毒症综合征（HUS）在儿童和成人均可发病，但多见于儿童；儿童预后较好，成人较差血栓性血小板减少性紫癜（TTP）多见于成人，除“三联征”外，多伴神经系统损害和发热；预后较HUS差,临床表现,1.溶血性尿毒症综合征（HUS）临床表现分两型典型或腹泻后（post-diarrheal，D+）型非典型或无腹泻（non-diarrheal，D-）型前者占90%，后者占10%,临床表现,（1）典型HUS的临床表现前驱期：为114天（多为45天），腹泻、呕吐和腹痛，多为水样便，很快出现血水样便，经15天或数周无症状期进入急性期急性期：多以腹泻、呕吐、乏力等起病，继之表现无力、面色苍白、黄疸、皮下瘀斑，以及急性肾衰竭,临床表现,肾损害一般较轻表现为血尿、少尿、氮质血症轻型病例仅有一过性少尿，约60%患者可持续一周若出现无尿，多数患者持续约3天左右多数患者伴轻至中度高血压典型HUS若诊断及时、早期治疗，多能恢复正常少数严重患者可导致肾皮质坏死，不可逆肾损伤,临床表现,（2）非典型HUS的临床表现无急性胃肠道前驱症状起病比较隐匿各年龄段均可发病急性肾衰竭多较重部分表现为肾病综合征和重度高血压肾损害呈进行性或反复出现预后多较典型性HUS差,临床表现,此外肺炎球菌引起的、妊娠相关性、化疗药物相关性、HIV感染相关性、肾移植患者及药物相关性HUS，还伴有原发病临床表现家族性HUS多具有明确家族史,临床表现,2.血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）临床表现无前驱期症状数日内出现贫血、黄疸，血小板减少，皮肤和黏膜出血，严重者出现颅内出血约80%以上患者伴有神经系统症状：头痛、头晕、惊厥、视力障碍、失语、肢体麻木等，以及精神错乱、神志不清，甚至昏迷约60%以上患者出现不同程度发热肾损害：血尿、蛋白尿、少尿、氮质血症多数患者伴高血压,临床表现,此外继发于恶性高血压、SLE、抗磷脂抗体综合征、硬皮病、肿瘤、HIV感染的TTP，还伴有原发病临床表现继发于药物者具有明确用药史,诊断要点,TMA肾损害的诊断微血管溶血性贫血：HGB250U/L）病程中有血小板减少，最低7d，或少尿持续14d，外周血白细胞20109/L，伴有神经系统损害等,*各年龄段均可发病*与Stx-EC感染无明确关系*无急性胃肠炎前驱症状*部分表现为肾病综合征和重度高血压*急性肾衰竭多数较典型HUS重，呈进行性发展或反复出现*预后也较典型HUS差,诊断要点,1.HUS诊断要点实验室检查：溶血性贫血血小板减少肾脏损害,*短时间内HGB迅速下降，一般降至6090g/L，严重者降至30g/L*网织红细胞升高，达6%9%*外周血涂片可见破碎红细胞，多达10%以上*血清间接胆红素升高*血浆结合珠蛋白降低*Coombs 试验阴性*血浆乳酸脱氢酶、丙酮酸脱氢酶水平升高*贫血与肾衰竭程度不一致*持续13周后贫血可逐渐恢复,*约90%患者出现*严重者可减至(1020)109/L*12周后逐渐升高*减少程度、持续时间与肾衰竭程度不一致,*多表现为镜下血尿*可伴少量白细胞*尿蛋白多在12g/d*可在短时间内出现血清尿酸、尿素氮、肌酐的轻至中度升高,诊断要点,1.HUS诊断要点肾脏病理：肾小球内皮细胞肿胀，内皮下间隙增大毛细血管壁增厚、管腔闭塞，充满微血栓系膜基质增宽，可伴少量炎症细胞浸润系膜细胞增生多不明显可伴新月体、局灶纤维素样坏死少数可见肾小管坏死或肾间质病变,诊断要点,1.HUS诊断要点肾脏病理：小动脉内膜水肿、炎症细胞浸润，血管内膜细胞增生，管壁增厚、坏死，以及管腔狭窄、闭塞、微血栓形成免疫荧光：纤维蛋白原/纤维蛋白，IgM和补体C3在毛细血管壁、内皮下、系膜区和血管壁沉积电镜：毛细血管内皮细胞增生、肿胀并从基膜脱落，内皮下见颗粒状电子致密物沉积，管腔内可见红细胞碎片、血小板、凝聚的纤维素等,诊断要点,2.TTP诊断要点起病较隐匿，常见于成人，多散发性短时间内出现贫血、黄疸、皮肤和黏膜出血，严重者可有颅内出血，PLT减少，可降至(1020)109/L多数伴发热和神经系统受累，可表现为精神异常，严重者可有癫痫样发作、抽出、瘫痪、昏迷等肾损害通常较HUS轻实验室检查：同HUS,诊断要点,2.TTP诊断要点血浆中血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）活性减低：常低于正常人5%肾脏病理：与HUS相似，但TTP微血栓主要成分为vWF和PLT，一般不含纤维蛋白少数患者，在症状消失数周、数月甚至数年后仍接多次复发,诊断要点,对HUS和TTP诊断，应结合病因、原发病表现及上述临床表现特点，对导致的肾损害，在无禁忌症时应积极进行肾穿刺以明确诊断，应注意与DIC、Evan综合征、HELLP综合征、SLE等疾病鉴别,治疗,原则消除病因和诱因肾上腺糖皮质激素治疗肾脏替代治疗：血液透析、CRRT、腹膜透析血浆置换，输血、输血浆、输血小板治疗使用抗血小板聚集药物对症、支持治疗等,治疗,HUS治疗研究表明：糖皮质激素、双嘧达莫、阿司匹林、肝素、尿激酶、抗大肠埃希菌抗生素等药物，以及中和毒素、血浆置换等治疗方法，均对典型HUS无确切和肯定疗效,治疗,典型HUS治疗密切监测和维持水、电解质、酸碱平衡避免或谨慎使用ACEI药物避免使用肾毒性较大药物在肾衰竭时慎用麻醉和镇静药物营养支持血红蛋白60g/L，成分输血一般不输PLT治疗，加重PLT聚集和微血栓形成,治疗,非典型HUS治疗伴有神经系统损伤、心功能不全时，需血浆置换在出现上述症状24h内进行每日进行血浆置换治疗40ml/(kgd