呼吸衰竭患者血气分析结果的解读

血气分析结果的解读,潍坊医学院附属医院呼吸科 高福生,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg,提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg,举例,提示 呼吸衰竭,4. PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄（岁）10.0 mmHg100岁的老人，则其正常的PaO2 PaO2=59-79 mmHgPvO2正常值 40 mmHg,受 呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代,PvO2,血氧饱和度（SO2） 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线 SaO2可直接测定所得目前血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),判断酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸） 呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,机体内的正常缓冲体系,NaHCO3/H2CO3 此为机体调节酸碱平衡最重要的缓冲对，决定了机体代偿改变抑或原发变化从而决定酸碱失衡的类型。CO2 + H2O H2CO3 HCO3-+H+,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸碱度的指标，受呼吸和代谢因素 共同影响 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,常用的考核酸碱失衡的指标,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时 为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时 为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆 HCO3-值 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3- 22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3- 27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿,4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标,4.1 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB): 在标准条件下(PCO2 40mmHg, Hgb 完全饱和，温度37) 测得的 HCO3- 值。 SB 是反映酸碱平衡代谢因素的指标。 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL正常情况下，AB=SB. 如果ABSB AB SB 代碱或呼酸代偿 AB 24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代碱,酸碱失衡的判断方法,举例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 但因pH 7.327.40 偏酸,结论： 代酸,举例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 HCO3- 3224 mmolL 可能代碱 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.457.40 偏碱,结论 代碱,举例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 HCO3- 3224 mmol/L 可能代碱 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.357.40 偏酸,结论 呼酸,举例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 但因pH 7.427.40 偏碱,结论 呼碱,PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L结论 呼酸并代酸,2.混合性酸碱失衡判断,2.1 PaCO2 HCO3-,PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL结论 呼碱并代碱,2.2 PaCO2 HCO3- ,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来判断,2.3 PaCO2 和 HCO3- 同步或,表1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式,举例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断：.PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7.29 应考虑为代酸， 应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82 =1.514+82=292=27-31，实测的30mmHg 落在此代偿范围内,结论 单纯代酸,举例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断：PaCO2 和 HCO3- 均升高, pH 7.207.4 呼酸 如为急性呼酸， HCO3- 代偿升高极限为30mmol/L, 实测为HCO3- 30mmol/L = 代偿极限单纯呼酸如为慢性呼酸，应用预计代偿公式计算： HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35405.58 =145.58， 预计的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+145.58 = 32.42 43.58 mmol/L实测的HCO3- 30mmol/L 40.08 mmol/L,结论 慢性呼酸并代碱,举例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L, 判断：.PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7.457.4 应考虑为呼碱， 结合病史，如患者急性起病，按急性呼碱预计代偿公式计算 HCO3-=0.2PaCO22.5 = 0.2(-10)2.5= -2 2.5 预计HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-22.5=19.2-24.5mmol/L 所测 HCO3- 20mmol/L在此范围内，故为单纯急性呼碱；如为慢性起病， 应用慢性呼碱预计代偿公式计算： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72=-4.91.72 预计HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.91.72=17.38-20.82 实测的20mmHg 落在此代偿范围内，诊断为单纯慢性呼碱。,结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,四、动脉血气分析在呼吸危重病人 诊治中注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略(PHC, permissive hypercapnia)减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25 此策略可用于COPD等慢性呼竭急性加重以及 ALI/ARDS 救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 缓慢升高PaCO2 ，少有显著的毒副作用。,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多过早补碱性药物当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 应少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量 80100ml/次避免 post-hypercapnic alkalo