开放性骨折的治疗ppt课件

,开放性骨折的治疗,定义,开放性骨折：凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折，细菌可从伤口进 入，容易造成感染 。,受伤机理,低能损伤，如扭伤和滑冰更常见的是高能损伤，车祸直接损伤,致伤因素,车祸伤：61%坠落伤：8%农业伤：2%工作伤：24%打架伤：4%生活伤：1%,骨折部位,小腿：42% 前臂：17%足踝11% 大腿：9% 膝：8% 肘 ：4% 上臂：4% 肩 ：2% 骨盆1%,Anderson-Gustilo 分型,型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。,骨折类型 感染率,闭合骨折 1 %开放性骨折型： 2 %型： 7 %A： 7 %B： 10-50 %C： 20-50 %,开放性骨折的处理原则,严格的充分清创关键；骨折的有效固定闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素；,闭合时限,过去认为6小时以内现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等）积水潭医院定为12小时南方医院： 型和 型12 小时， 型8 小时中山医院：清创时间越早，感染几率越小。彻底清创及惯洗是首要任务，遵循可有坏死，不可有感染。,一期闭合伤口创面的方法,无张力的直接缝合：适用于型网状减张缝合 ：适用于型皮瓣覆盖创面一期手术慎用通常选用游离皮瓣移植术VSD引流,二期闭合创面,对于就诊晚超过812小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，35天后，待局部炎症控制后再闭合伤口延期缝合：清创后47天对伤口进行缝合（大部分火器伤采用此法）二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤后12小时以上，确定感染创面）,清创,是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。修复 针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。,清创的步骤及要点,清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗23次，生理盐水冲净双氧水冲洗1次洗必泰浸泡3次（每次510分钟）消毒铺单清创术开始。再次冲洗：双氧水、生理盐水。清洗后应更换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修复手术,清创术,按照皮肤皮下筋膜肌肉肌腱骨骼的顺序先外后里依次进行创口边缘皮肤：切除创缘皮肤12mm ；清理创腔或创袋彻底；皮下组织及脂肪组织、筋膜彻底切除，否则会“养虎遗患”肌肉按“4C”标准肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力 （contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）切除；出血、收缩和肌肉的颜色是判断肌肉有无活力的重要指标。肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。血管：一定保留；剥离血管外膜即可神经：一定保留；只需剥离外膜即可关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；骨折端保留碎骨片；不可随意丢弃,开放性骨折的固定,问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择 目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染,髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？,型、型，首选不扩髓髓内钉，可选LCP 或LISS，也可用DCP钢板，但必须有健康的软组织覆盖其上或需加皮瓣移植，超过12小时污染重者不能行钢板内固定。A型（踝上5cm,平台下6cm）可选用不扩髓髓内钉及外固定支架。 B型、 C型首选外固定支架，不选扩髓髓内钉。 石膏开窗、皮牵引、骨牵引: 如果没有上述条件，只能采取古老的方法。,骨折固定,减少感染风险外固定单臂 vs. 多臂临时 vs. 最终髓内钉钢板,外固定的优点,迅速应用在多发伤病人对软组织干扰小,血管的修复显微外科,对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合 对上肢肱动脉、尺桡动脉分叉处损伤，下肢腘动脉、胫前、后动脉分叉处损伤，要高度重视。全力缩短肢体缺血时间，对于完全缺血的肢体，将通血时间控制在6-8小时内。,肌腱的修复,尽量一期如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。,神经的修复,尽量一期如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理全身情况不允许长时间手术操作，二期处理,截肢指针的掌握上下肢有别,上肢：只要能重建，不轻易截肢。 彻底清创，肌皮瓣移植。下肢：膝以下的假肢可以较好代偿功能，但有重建可能，患者有拒绝截肢，应当换救-保肢,1989年报道肢体严重创伤截肢术绝对适应证（ C,胫骨）,成年人胫后神经的完全断裂挤压伤+缺血时间6,截肢术相对适应证（ C,胫骨）,严重多发伤同侧的严重损伤预计多次软组织及骨结构重建,总结,进行全身彻底检查以发现有危及生命的损伤 正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素反复彻底的清创术是成功治疗的基础固定方式的选择取决于骨折类型