危重症患者的营养支持

危重症患者的营养支持,大连医科大学附属第一医院急诊科 龚 平,一、 碳水化合物 葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量50-60% 提供热量:16.7 KJ/g(4 kcal/g) 人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求,人体所需的营养物质,二、脂肪 为人体另一重要能量来源， 约占总热量的20-25，成人0.6-1.0 g/kg /d 提供热量:37.68 KJ/g (9 kcal/g) 其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种,三、蛋白质 在人体生命活动中起到及其重要的作用。约占总热量的1015 成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2 g/kg，至少1/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给 用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等,四、水和电解质 正常人每日需要： 水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；儿童 30-120 ml/kg；婴儿100-150 ml/kg。 钾:3-4 g/d 钠:6 g/d 钙:150mg/d 镁:240mg/d,五、维生素 分水溶性和脂溶性两种 脂溶性维生素可被人体储存 水溶性维生素不能储存，必需每日摄入六、微量元素,每日所需总热量(成年人),体力活动 休息 轻度 中度 重度千卡/kg/d 2530 3035 3540 40儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减 在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料重症病人: 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,危重症患者的代谢反应,一、糖代谢 应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一:,分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加，糖异生均增加 胰岛素抵抗,应激性高血糖的影响,强化胰岛素治疗,推荐意见： 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平110mg-150 mg/dl（6.18.3mmol/L） ，并应避免低血糖发生,二、危重症患者的脂肪代谢,血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解高密度脂蛋白大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解,三、危重症患者的蛋白质代谢,丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足,四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降,肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%下降的程度和时间、应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续 20-30 d骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 w,谷氨酰胺下降的原因,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速,修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡,谷氨酰胺转移到:胃肠道免疫细胞肾脏,谷氨酰胺水平下降的后果,危重病患者营养支持的必要性,应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代谢增加,机体的营养状态和防御机制遭受损害营养治疗是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至多器官功能衰竭和死亡,临床营养支持,定义： 通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的,同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复分类1、胃肠内营养（EN）2、胃肠外营养（PN）,临床营养支持途径的选择,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,EN,PN,长期:胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,TEN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,肠内营养（ enteral nutrition, EN）,定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持,危重症患者的肠道功能变化,肠粘膜结构和功能严重损害:粘膜水肿、萎缩、肠绒毛高度降低、通透性增加肠内细菌异常繁殖,细菌/内毒素易位肠源性细菌感染,名言,胃肠道是无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因Marshall JC: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993,EN的优点（1）,EN的优点（2）,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,EN可保持肠道粘膜的完整性,术后EN支持的疗效,EN治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,EN实施原则,If the gut works, use it ！Use it or lose it ！只要肠道有功能且能耐受,就利用它,PN的历史,公元前几世纪，古埃及人已用导管和注射器等器具进行胃肠内喂养,1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹所致吞咽困难的病人获得成功,EN的里程碑,在50年代未,NASA为开发宇航员的膳食,请NIH的Greenstein等研制了一种Elemental diet,ED(要素饮食),由18种结晶氨基酸、糖、矿物质、必需脂肪酸及维生素组成,Greenstein,1959年,他们用这种膳食成功地连续喂养了三代大鼠,发现可维持大鼠的生长、生殖及授乳与寿命1960年,Greenstein等将这种膳食用于数例进展期癌症病人,获正氮平衡。人类首次临床应用化学成分明确的膳食报告,标志着EN进入了一个新的时代,膳食的分类,完全膳食要素膳食:低脂(0.8-2%)和高脂(18-30%);标准氮(蛋白质占8%)和高氮(占15-17%)非要素膳食不完全膳食营养素组件:糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质复合营养素制品特殊膳食,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确,营养全面不需消化或仅稍需消化,容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高,容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足,非要素膳的特点,整蛋白氮源大分子, 接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,EN制剂评判参数,主要参数热量密度蛋白质来源蛋白质含量投予途径,次要参数渗透压脂肪来源脂肪含量膳食纤维含量糖类含量(特别是乳糖)电解质、矿物质、维生素含量剂型临床验证价格,EN膳食的选择,患者的年龄营养素的需要量病种患者胃肠道功能喂养途径患者对某些膳食的耐受性,EN膳食的时机,如无特殊情况, 经过短时间的恢复, 在初步纠正各种内稳态失衡后应尽早给予营养治疗应用中可掌握如下原则水电解质和酸碱平衡紊乱基本纠正休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定临床无大出血情况血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳肝肾衰竭经过初步处理或经血液净化胆道梗阻解除,能量需要量,按25-35kcal/kg/d提供非蛋白质热量,并随时调整非蛋白质热量由碳水化合物和脂肪双能源供给,以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代谢性酸中毒、淤胆、脂肪肝、CO2潴留等并发症,并减少输液量,补充必需脂肪酸葡萄糖的供给量为3-4g/kg/d,一般不超过300-400g/d脂肪提供30-50%的非蛋白质热量蛋白质：1.0-1.5g/kg/d降低热氮比至100-150kcal:1gN,举 例,60kg应激患者非蛋白氮热卡:30601800kcal糖脂比:55脂肪供给量:180050%900kcal葡萄糖供给量:180050%900kcal蛋白质需要量:1.560 90g氨基酸:906.25 14.4g10%氨基酸1000ml,脂肪需要量:9009100g10% 1000ml或20% 500ml脂肪耐受量:260120g葡萄糖需要量:9004 215g葡萄糖最大耐受量:1.44560 432g非蛋白氮热卡比:180014.4 1251液体量:35602100ml配情:电解质、微量元素、维生素,EN的适应证(1),摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,EN的适应证(2),高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,EN的禁忌证,3个月的婴儿不能耐受高渗要素膳食肠瘘的早期,伴有肠麻痹肠梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血顽固性呕吐或腹泻;严重腹胀 严重吸收不良综合征大部分小肠被切除,剩余25,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物.,简化三升袋的输入方式（ All in One ）,Y型管输入方式：,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,环境要求不高操作简单费用低,TPN治疗中的并发症,1、与导管有关的并发症: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,2、感染 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管相关性感染及菌血症,3、代谢并发症:（1）糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖：由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),（2）脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸、 花生四烯酸等, 缺乏时最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻、皮肤干燥、增厚、脱发、伤口愈合延迟、血胆固醇下降、血小板减少、贫血、红细胞脆性增加等 b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起脂肪超负荷综合症，表现为发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,（3）蛋白质代谢异常 a.高氨血症 由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗。 b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,（4）电解质紊乱（5）代谢性酸中毒（6）微量元素缺乏,4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,5、肠黏膜屏障受损:,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道屏障结构受损。防治：一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺。,免疫营养,要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能二是局部或全身的炎症反应三是肠粘膜屏障功能 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,谷氨酰胺,作用:谷氨酰胺(glutamin, Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540 临床应用: 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺.(药理剂量为0.3g/kg.d , 双肽0.7g/kg.d ,一般57天 )静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,生长激素,作用: 促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 临床应用:渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。,精氨酸,作用:促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。临床应用:添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸.,鱼 油,作用:鱼油通过竞争方式影响传统脂肪乳剂代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。被认为有效的免疫调理营养素。 临床应用:对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据,膳食纤维,根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).。,不同危重症的代谢特点与营养支持原则,1、 Sepsis和MODS病人的营养支持,代谢特点 :高代谢状态 对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量 前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏 当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时,营养支持原则 :原则:非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则 补充支链氨基酸有重要的意义:肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供 谷氨酰胺 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,2 、创伤病人的营养支持,胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性 。有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,3 、急性肾功衰竭病人的营养支持,基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。 没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。,4 、肝功能不全的营养支持,代谢特点 :肝糖原储存减少 ;胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能障碍，易出现血糖紊乱。脂肪成为主要能源物质 。胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏 ;维生素A、D、E、K的缺乏 。蛋白质合成减少和分解增加 .芳香族氨基酸在肝内分解障碍，支链氨基酸在肝外分解增加。,营养支持原则 :约有15%-20%为代谢率增高，25-30%病人代谢率下降。代偿期能量供给25-35kcal/kgd，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供 。选用中/长链脂肪乳剂 。早期补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kgd。终末期，可减至0.5g-1g/kgd。 合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素 。,5 、重症急性胰腺炎病人的营养支持,代谢特点:早期静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢。糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖 蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡。高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱,营养支持原则:,早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。 给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂 。碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源，减少高脂血症的危险。脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂。 补充谷氨酰胺 。,6 、急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,COPD代谢特点:代谢率增高。体重减轻:早期即有脂肪和瘦