全膝关节置换术中软组织平衡

,全膝关节置换术中软组织平衡,沈阳市第五人民医院陈阳,术后功能差；影响膝关节本体感受；影响假体存留率,软组织平衡,正确截骨,力线正常,正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线,下肢机械力线最佳：中立位（0）； 可接受：内外翻 3术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨:9-11mm）； 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨:10mm） ； 冠状面机械力线的确定几无争议。,旋转力线确定 测量截骨技术（measured resection technique）; 平衡间隙技术（balanced gap technique）；,测量截骨技术,相对股骨后髁3外旋Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹；Whiteside线易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用；股骨通髁线对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用；Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学；Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙；Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3外旋线，获得3外旋的精确度分别为90%、83%和70%,平衡间隙技术,较好的屈曲稳定性； 易于操作； 股骨后髁磨损； 股骨后髁发育不良； 翻修膝； 改善髌骨轨迹；Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大；,测量截骨技术和平衡间隙技术比较,恢复关节线,关节线抬高,关节活动度减少,股四头肌力量降低,髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛,膝关节中度屈曲位不稳,腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛,Partington (1999):关节线抬高 8mm 者，术后功能较好（141 vs. 125）,恢复关节线,关节线的判断 距股骨外髁：25mm；距内髁：30mm；距腓骨小头：10-15mm； 残余半月板； 髌骨下极；保持关节线 正确截骨； 避免过度软组织 松解,间隙平衡,最佳 相等矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm； 可接受 内外侧间隙不平衡 3mm;内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧； 屈曲间隙稍松于伸直间隙； 外侧间隙稍松于内侧间隙。,不同截骨技术软组织平衡步骤不同,测量截骨技术 先完成胫骨、股骨截骨； 再平衡软组织； 平衡间隙技术 先行胫骨和股骨远端截骨； 完成伸直间隙平衡； 再行股骨后髁截骨；一般松解1mm，可以纠正1 畸形,限制内外侧间隙的主要组织结构,膝内翻畸形,特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨外翻角，特别对严重膝内翻畸形患者 ，垂直股骨机械轴截骨； Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5、6、7外翻截骨，常不能恢复下肢力线； 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨,24,伸直间隙的平衡,完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织；,后部紧张,前部松弛,仅需松解后部组织,屈曲间隙的平衡,采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡； 采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩；,前部纤维紧张,后部纤维松弛,仅需松解前部组织,不同程度膝内翻畸形松解方式,外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导致屈伸间隙不等,不同程度膝内翻畸形松解方式,严重膝内翻（30-45）：LCL变细或拉伸,LCL紧缩术：容错性低，极少学者推荐使用,较多学者推荐使用限制型假体,膝外翻畸形,特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；,膝外翻畸形,伸直间隙的平衡最小化截骨；胫骨5-6mm (内侧参考)股骨外侧最小化截骨外侧紧：松解后关节囊；髂胫束；,屈曲间隙的平衡,外侧紧 ，松解：后外侧关节囊；LCL；腘肌腱；腓肠肌外侧头,不同程度膝外翻畸形松解方式,轻度外翻（45）,MCL变细或拉伸,MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用,较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝,屈伸间隙不相等处理,伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛,大号股骨假体； 后髁加垫片；股骨假体后屈放置,屈曲正常 vs. 伸直紧,行股骨远端截骨； 松解后关节囊,屈曲松 vs.