危重患者镇痛、镇静和瞻望治疗

ICU镇静镇痛谵妄的临床治疗,山西医科大学第一医院ICU 王美霞,谵妄药物,镇静治疗,4,1,3,2,目 录,镇痛镇静的评估,5,镇痛治疗,镇痛镇静谵妄实施,镇痛镇静的目的,解除焦虑和恐惧完成床边诊断和治疗使机械通气容易进行控制肌肉紧张和抽搐减轻和抑制生理应激反应,处于“休眠”遗忘状态,器官功能的恢复赢得时间创造条件,镇痛镇静,病人镇痛镇静意义,一、镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） D数字评分法(Numeric rating scale, NRS) E术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分（SAS） 3、谵妄评估,疼痛评估语言评分法,(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估视觉模拟法,用一条 100 mm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。,疼痛评估数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 数字疼痛评分尺,NRS 是一个从 010 的点状标尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛,疼痛评估面部表情评分法,由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,疼痛评估术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay镇静评分系统,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker镇静、躁动评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟,谵妄评估,ICU精神错乱评估法（CAMICU） 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,二、镇痛治疗,对镇痛药物认识以及运用上存在不足，镇静药物运用较多，镇痛不足。 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 操作相关的疼痛也很普遍(B) 充分的镇痛治疗是镇静治疗的先决条件,镇痛药物,镇痛药物,ICU中常用的非阿片类镇痛药使用最广泛的药物：芬太尼 瑞芬太尼,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者作用（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。（3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。,芬太尼,强效镇痛效应，是吗啡的100-180倍，起效快，作用时间短，（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快注芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用 于肝肾功能不全病人。给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉 持续滴注给药速度： 1、成人按0.5-1g/kg.h的输注速率持续静滴。 2、先给予0.5-1g/kg的初始剂量静推（时间应大于60秒），再按0.5-1g/kg.h静滴 。,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,非阿片类镇痛药物,ICU 中即使经过程序化镇静治疗仍有70%患者有疼痛不适的表现联合非阿片类镇痛药物是ICU镇痛镇静治疗的主要策略最新版2013美国成人ICU镇痛镇静指南中明确指出： 可以考虑联合实用非阿片类镇痛药物，不但能够增加镇痛效果，而且还可以减少阿片类药物的用量。,. NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）减少前列腺素合成达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。Maret E等对23个大规模的随机对照研究结果（2307例患者）进行荟萃分析结果显示： NSAIDs联合阿片类药物镇痛可提高其镇静效果约29%，吗啡用量减少了30-50%，而且恶心、呕吐副作用减少了30%。,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型NSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害NSAIDs,（1）非选择性抑制COX-2抑制剂 氨糖美辛：200mg bid po 扶他林： 75mg bid po 怡美力： 200mg bid po（2）选择性抑制COX-2抑制剂 莫比克：7.5mg bid po 为肠道反应和凝血的不良反应相对较轻,对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。,其他非阿片类镇痛药物,1.非阿片类中枢性镇痛药合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。其临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。50-100mg , im, 必要时可重复，日剂量不超过400 mg,3.氯胺酮氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。 氯胺酮起效快，静脉注射后1分钟、肌肉注射后5分钟，血浆内药物浓度达峰值。苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼吸的影响较轻。成人先肌注0.2-0.75mg/kg，2-3min注射完，而后连续ug/kg/min.适用于小儿或剧痛不安临时镇痛制动颅内高压、脑出血、青光眼患者不宜单独用，禁用于失代偿性休克和心功能不全的病人。,建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。,镇静治疗,对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B),在镇静之前,应尽量明确引起患者产生疼痛和焦虑躁动等症状的原因；尽可能采用非药物的手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素。在以上基础之上进行药物镇痛镇静治疗。,镇静镇痛理想药物,目前尚无理想药物 多数镇静镇痛药缺少上述特性,镇静药物,镇静药物,苯二氮卓类,是理想的镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。肝肾功能损害及肝酶抑制剂影响其代谢。影响血压和易产生蓄积.常用的药物：安定；咪达唑仑；氯羟安定。,安定,安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰 静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。 重复给药可产生蓄积。,第三代BZDs1976年由罗氏实验室（瑞士）首先合成第一个水溶性BDZs,水溶性BDZ,易吸收,刺激性低，注射痛轻微,咪达唑仑注射液,咪达唑仑力月西,咪达唑仑 水溶性苯二氮卓类药物镇静 催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘,在生理PH时，咪唑环闭合呈亲脂性，能很快通过血脑屏障进入中枢神经系统，发挥药理作用起效快，单次静脉注射的分布半衰期为0.310.24h，约为安定1/2，30-90s起效，口服、肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰消除半衰期为2.40.8h，约为安定1/10 (其代谢产物1-羟基咪唑安定虽具药理活性，但半衰期短清除率高1000ml/min故不延长其作用时间),咪达唑仑药理学特点,咪唑安定临床问题,苏醒延迟：咪唑安定几乎全部通过肝脏生物转化（羟化及与葡萄糖醛酸结合）而被清除，故个体差异性较大。此外其代谢清除率依赖于肝血液灌注和肝酶活性，临床中部分患者出现停药后镇静延迟现象，可能与危重患者肝血流量减少或肝酶活性降低有关。烦躁不安：通常是在阻滞不全的情况下发生，镇静药发挥镇静的前提是完善的镇痛。小剂量只是抑制端脑皮质，使意识消失，而皮质下(丘脑水平)却反射性兴奋，出现躁动！,咪达唑仑之主要特征,水溶性镇静、抗焦虑作用强、顺行性遗忘作用强消除半衰期呼吸抑制、血压下降长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。 易于与其他药物联合应用,镇痛镇静药物,氯羟安定,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。,易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致 急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。,对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。,优点,缺点,丙泊酚(异丙酚),作用：1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。 3、对循环系统有抑制作用, 可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,给药速度： 静注0.20.7/负荷量后，以0.30.5/.h维 持，保持病人镇静。 一般认为负荷量在1/.h，维持量在4/.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（10-15分钟）,起效迅速（12分钟）,迅速消除（半衰期30-60分钟）,特点,ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。 输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.30.4mg/kg.h 的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2.5 h,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,45,右美托咪定药理作用,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护,药物用法,维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵, 不要推注 ！滴定至药效肝肾功能不全适当减量,Dex 慎用于：,高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇（缺乏研究资料）,2013指南：,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+2B),三、谵妄治疗,谵妄的定义 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动1。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。,瞻望治疗,对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。药物治疗：,氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄,典型抗精神病药物也可有效治疗谵妄，如奥氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用机制与氟哌啶醇相似。有研究表明奥氮平作用与氟哌啶醇相似，但不良反应更少非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。,苯二氮唑类和巴比妥类慎用。因为可以加重或延长谵妄症状。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。,镇静镇痛策略（一）,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人， 应注意保护安全, 必要时加以床栏,予约束带绑住其手 或肩部, 防止坠床, 防私拔自出各种管 道和自伤,镇静镇痛策略（二）,基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各