护理文书书写规范化指南（2026版）

护理文书书写规范化指南（2026版）一、护理文书书写基本原则（一）客观真实原则护理文书必须基于患者实际病情和护理操作进行记录，所有内容均为护理人员实际观察、测量、执行的客观结果，禁止臆造、篡改数据。研究显示，82.7%的护理纠纷中，不真实记录是导致医院败诉的核心原因，因此客观记录是护理文书的核心底线。记录中禁止出现“大概”“可能”“差不多”等模糊表述，体温记录单上37.3℃的腋温不得记录为“大致正常”，必须如实书写原始测量数值。（二）准确及时原则1.时间要求：常规生命体征记录每4小时测量1次，需在测量后10分钟内完成记录；急诊、抢救患者生命体征测量每15~30分钟1次，需在操作结束后立即记录，最长不得超过15分钟；入院记录需在患者入院后2小时内完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成，手术前后护理记录需在操作完成后30分钟内完成。2.数据要求：所有测量数值保留统一精度：体温保留1位小数，血压保留整数，心率、呼吸频率保留整数，血糖保留1位小数，体重保留1位小数，液体入量出量保留整数，单位统一采用国家法定计量单位。（三）完整规范原则所有护理文书项目必须填写完整，不得空项漏项。患者拒绝某项测量或操作时，需在相应位置注明“患者拒绝”并签署护理人员全名，不得空白。2024年全国护理质量控制中心抽样检查显示，二级以上医院护理文书空项漏项率从2019年的12.3%下降至2025年的3.1%，仍需强化项目完整性核查。（四）清晰可追溯原则所有记录采用蓝黑钢笔或电子签名，电子记录必须留有操作痕迹，保存修改日志，修改时保留原记录清晰可辨，在修改处标注修改时间、修改人全名，禁止完全清除原记录。纸质记录修改时采用双线划在原错误内容上，不得涂黑、刮擦、粘贴掩盖原记录。二、体温单书写规范（一）基础项目填写1.姓名、科别、床号、住院号、入院日期需与住院病案首页保持完全一致，入院日期格式统一为“YYYY年MM月DD日”，手术日期填写手术当日日期，出院、死亡日期填写当日日期。2.日期栏：每页第一日填写完整年月日，其余六日只填写日期，遇新的月份或年度时需填写完整年月日期。3.住院天数栏：入院当日为第1天，依次连续填写至出院当日，手术患者手术当日填写“手术”，术后天数从手术次日开始计算，连续填写14天，14天后仍住院的，重新从手术第1天计算。（二）体温、脉搏、呼吸记录1.体温记录：腋温用蓝色叉“×”表示，口温用蓝色点“●”表示，肛温用蓝色圈“○”表示，相邻体温用蓝色直线相连。体温不升者，在35℃横线以下注明“体温不升”，不得空填。患者因诊疗活动外出未测体温时，注明“外出”，因请假离院未测时注明“请假”，不得伪造体温。高热患者物理降温后30分钟测量体温，将降温后体温记录在降温前体温的同一纵格内，用红色圈“○”表示，以红色虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连。2025年临床数据显示，物理降温后体温漏记率达4.2%，需重点核查。2.脉搏记录：脉搏用红色点“●”表示，相邻脉搏用红色直线相连。心率与脉搏不一致时，脉搏用红色点，心率用红色圈“○”，两者之间用红色直线相连，每一次心跳脉搏的差值需在护理记录单中注明原因。3.呼吸记录：呼吸次数用蓝色阿拉伯数字记录在呼吸栏，每分钟呼吸频率，每日至少记录2次，病情不稳定患者随体温同步记录，自主呼吸异常时需在护理记录单中描述呼吸性质、深浅度。（三）出入量、体重、血压记录1.出入量：每日入量、出量统一记录在24小时小结栏，每日晚上19:00做12小时小结，次日凌晨7:00做24小时总结，12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，单位统一为“ml”。入量包括经口摄入、静脉输入、鼻饲、灌肠注入等所有进入患者体内的液体，出量包括尿量、粪便量、引流液量、呕吐物量、出血量、汗液引流量等所有排出液体，引流量需分别记录不同引流部位的引流量，不得仅记录总引流量。2.体重：入院当日测量体重并记录，不能测量体重者注明“卧床”或“无法测量”，住院患者每周至少测量1次体重并记录，手术患者手术前一日必须测量体重。3.血压：入院当日测量血压并记录，住院患者至少每日测量1次血压，高血压患者遵医嘱增加测量次数，单位统一为“mmHg”，记录格式为“收缩压/舒张压”，如“130/80”。三、医嘱执行单书写规范（一）长期医嘱执行规范长期医嘱执行单需记录医嘱内容、执行时间、执行护士签名，长期医嘱有效期超过24小时，每一次执行都必须签字确认，不得一次签字覆盖多次执行。比如每日1次的降压药医嘱，需每日执行后签字，不得每周一次签字。停止长期医嘱时，需记录停止时间，由停止护士签名，核对护士签名。电子长期医嘱执行后，系统自动记录执行时间和执行护士电子签名，必须确保执行时间与实际操作时间误差不超过5分钟。（二）临时医嘱执行规范临时医嘱需在医嘱开出后15分钟内执行（抢救医嘱立即执行），执行后立即记录执行时间，精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，执行护士签署全名，血液制品、麻醉药品、第一类精神药品执行后需双人核对并双人签名。临时医嘱作废时，需加盖“作废”章，由医生注明原因并签名，护士保留原记录不得销毁。（三）口头医嘱执行规范只有抢救患者、手术过程中可以使用口头医嘱，其他情况一律不允许执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需要复述一遍医嘱内容、药物名称、剂量、浓度、用法，核对无误后方可执行，抢救结束后6小时内，由医生补录医嘱，护士补签执行时间和签名，保留所有空安瓿，经双人核对后方可丢弃。四、一般护理记录单书写规范（一）记录频次要求1.特级护理患者：每班至少记录1次，病情变化时随时记录，记录间隔不超过8小时；2.一级护理患者：至少每12小时记录1次，病情变化时随时记录；3.二级护理患者：至少每24小时记录1次，病情变化时随时记录；4.三级护理患者：至少每3日记录1次，病情变化时随时记录；5.择期手术患者：手术前一日记录术前准备情况、心理状态，手术当日返回病房后记录生命体征、伤口情况、引流情况、护理措施，术后前3日每日至少记录2次，之后根据护理级别调整频次。（二）记录内容要求1.病情观察：客观记录患者生命体征、症状、体征、辅助检查结果，不得仅记录“患者病情稳定”“无不适”，需具体描述，如“患者诉切口疼痛NRS评分4分，无恶心呕吐，生命体征：T37.1℃，P82次/分，R19次/分，BP128/76mmHg”，不得使用“患者一般情况可”“血压偏高”“心率稍快”等模糊表述。2.护理措施：记录执行的所有护理操作、医嘱落实情况、给予的健康指导，比如“遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，指导患者腹式呼吸放松，30分钟后再次评估疼痛NRS评分2分”“指导患者术后下床活动方法，患者及家属掌握动作要点”。3.护理效果：记录护理措施实施后患者的反应和效果，比如“实施物理降温后30分钟，患者体温降至37.5℃，出汗量中等，更换衣物后患者舒适”。4.患者主诉及情绪状态：客观记录患者的主诉，不得主观推断，患者诉“心慌胸闷”不得改写为“患者情绪紧张心慌”，患者存在焦虑情绪时记录“患者担心手术效果，情绪烦躁，已给予心理疏导，责任护士已告知手术相关注意事项，患者情绪稍稳定”。（三）特殊情况记录要求1.患者拒绝治疗或检查时，记录“患者[具体拒绝项目]，已告知拒绝该操作的风险，报告主管医师XXX，患者/家属签署拒绝治疗知情同意书”，无知情同意书的需明确注明，不得隐瞒。2.患者发生压疮、跌倒、用药不良反应等不良事件时，立即记录事件发生时间、具体情况、采取的护理措施、医师处理情况、患者目前状态，同时按不良事件上报流程上报，不得隐瞒不记录。3.患者请假外出时，记录“患者经主管医师XXX批准，于YYYY-MM-DDHH:MM请假外出，告知外出注意事项，留联系电话XXX”，患者返回后立即记录返回时间和生命体征。五、危重患者护理记录单书写规范（一）记录频次危重、大手术术后、特殊治疗需要严密观察病情的患者使用危重患者护理记录单，至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录，使用心电监护持续监测生命体征的患者，每30分钟至少记录1次，抢救患者记录间隔不超过15分钟。（二）出入量记录规范1.入量分类记录：分别记录“晶体液”“胶体液”“血液制品”“经口摄入”“鼻饲”，每12小时小结一次，24小时总结一次，总结的出入量需要转入体温单对应栏内，两者数值必须完全一致，误差不得超过50ml。2.出量分类记录：分别记录“尿量”“引流液（注明部位：如腹腔引流、胸腔引流）”“呕吐物”“粪便”“出血量”，引流液需要描述颜色、性状，比如“腹腔引流液150ml，暗红色血性液体，无凝血块”，不得仅记录引流量。3.留置导尿患者每班次统计尿量，无留置导尿患者记录每一次尿量，失禁患者记录为“失禁”并估计量注明，比如“尿失禁，估计量约300ml”。（三）病情记录要求必须紧扣病情变化动态记录，体现护理过程的连续性，比如：>YYYY-MM-DD10:00患者，T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，嗜睡，呼之能应，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，生理盐水500ml快速静脉滴注，物理降温。>YYYY-MM-DD10:30患者T38.2℃，P104次/分，R23次/分，BP100/62mmHg，呼之应答准确，出汗较多，更换中单，入量500ml，出量0ml。>YYYY-MM-DD11:00患者T37.8℃，P96次/分，R21次/分，BP105/65mmHg，未诉不适，继续监测生命体征。禁止笼统记录“患者病情同前”，需要连续记录病情演变和护理措施落实效果。（四）抢救记录规范抢救记录必须记录抢救开始时间、结束时间，精确到分钟，记录每一项抢救措施的执行时间，比如“YYYY-MM-DD14:25患者突发呼吸心跳骤停，立即予胸外按压，球囊面罩吸氧，通知医师XXX”“YYYY-MM-DD14:28遵医嘱予肾上腺素1mg静脉推注”“YYYY-MM-DD14:45患者恢复自主心率，心率102次/分，血压110/70mmHg，自主呼吸恢复，频率18次/分，转入ICU进一步治疗”。抢救结束后，需在6小时内整理完善记录，不得提前书写或补写不符合抢救过程的内容。六、手术护理记录单书写规范（一）术前部分记录1.术前访视记录：记录患者术前生命体征、皮肤情况、手术部位标识核对情况、术前备皮、抗菌药物皮试结果、术前禁食禁饮执行情况，访视护士签名。2.手术安全核对：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核对，填写手术患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术方式，核对人员签名，所有项目核对无误后签字，不得提前签字或漏核对签字。数据显示，三次安全核对落实率从2018年的76%提升至2025年的98.8%，但仍有0.3%的手术存在核对漏签问题，需严格执行。（二）术中部分记录1.物品清点：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点器械、纱布、纱垫、缝针、棉球、刀片，清点结果记录准确，所有清点物品数目与实际一致，清点无误后由巡回护士、器械护士双人签名，清点不符时不得关闭体腔，必须立即查找，记录查找过程和结果，不得隐瞒。2.植入物信息：手术植入假体、钢板、人工器官等植入物时，需记录植入物的名称、型号、生产批号、灭菌批号，粘贴可追溯标识，不得遗漏信息。3.术中出血量、输液输血量：准确记录出血量，吸引器用量减去冲洗液用量为实际出血量，加上纱布称重估算量，记录总出血量，输液记录种类和总量，输血记录血型、血量、血袋号，双人核对签名。4.引流管：记录放置引流管的名称、数量、部位，引流管固定情况，术中引流量。（三）术后部分记录记录患者皮肤完整性，手术切口敷料情况，携带引流管情况，患者送出手术室时间，接入病房的护士交接签名，器械护士、巡回护士签名。七、电子护理文书书写规范（一）身份认证与签名所有电子护理文书必须由操作护士本人通过工号密码、人脸识别等方式身份认证后操作，不得委托他人代录，不得泄露个人账号密码，电子签名与手写签名具有同等法律效力，必须签署全名，不得只签姓氏或缩写。（二）修改与痕迹保留电子护理文书修改时，系统自动保留原修改痕迹，记录修改人姓名、修改时间、修改内容，不得通过系统后台删除原记录，禁止盗用他人账号修改记录，修改后的原记录必须清晰可追溯，不得覆盖清除。（三）存储与备份电子护理文书按照医院信息系统管理要求定期存储备份，保存期限与纸质病案一致，住院患者护理文书保存期限为永久，门诊患者护理文书保存期限不少于15年，备份数据至少保留2份，分别存储在不同服务器，防止数据丢失。八、质量控制与考核标准（一）层级质控要求1.护士自查：每一位护士完成护理记录后，自行核对项目完整性、数据准确性、时间逻辑合理性，确保无误后提交；2.护士长质控：护士长每周抽查科室在架病历护理文书，抽查比例不低于20%，出院病历全部质控，对存在的问题登记，反馈给当事人整改；3.护理部质控：护理部质量控制小组每季度对全院护理文书进行抽样检查，二级以上医院每季度抽样不少于100份，一级医院不少于50份，检查结果纳入科室护理质量考核。（二）合格判定标准符合以下全部要求为合格护理文书：1.所有项目填写完整，无空项漏项；2.数据记录准确，客观真实，无臆造数据，体温单与护理记录单、危重记录单数据一致，出入量总结误差不超过50ml；3.时间记录符合规范，执行时间与操作时间误差符合要求，无超前记录、滞后记录；4.修改符合规范，痕迹清晰可追溯，无刮擦、涂黑掩盖原记录；5.内容完整，符合病情变