基于指南和共识的抗菌药物合理应用思考ppt课件

基于指南和共识的抗菌药物合理应用思考,1,病例一：男性，18岁，发热、咳嗽、咳黄痰3周,2,哌拉西林抗感染治疗8天后，症状缓解，病灶吸收,3,治疗期间患者外出后再次出现发热,4,病例二：中年男性，44岁，发热、咳嗽、活动后喘憋8天,5,6,7,8,10天后CT,9,肝脏超声：考虑Cancer,10,11,12,13,引流后复查血常规,14,15,16,目 录,1,抗菌药物耐药现状,2,经验性抗感染治疗的指南与思考,目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL）,3,4,17,目 录,1,抗菌药物耐药现状,2,经验性抗感染治疗的指南与思考,目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL）,3,4,18,革兰氏阴性菌分离率,CHINET 2007-2012,19,革兰氏阴性菌的构成,CHINET 2007-2012,20,CHINET2012革兰阴性菌分布,CHINET 2012,21,肠杆菌科细菌耐药现状,2012 CHINET,22,肠杆菌科细菌耐药情况,CHINET 2007-2012,23,非发酵菌耐药现状,2012 CHINET,24,非发酵菌耐药情况,CHINET 2007-2012,25,目 录,1,抗菌药物耐药现状,2,经验性抗感染治疗的指南与思考,目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL）,3,4,26,经验性抗感染治疗,监测&共识,27,呼吸机相关性肺炎指南,VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治疗VAP初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华内科杂志,28,HAP VAP经验性治疗策略,CID 2010; 51:S48S53,29,耐药非发酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史非发酵菌分离病史留置各类装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行,CID 2010; 51:S48S53,宿主：免疫受损、屏障破坏菌群：广谱抗生素使用环境：医院环境尤其ICU,30,非发酵菌成为HAP最主要分离菌,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,31,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,32,铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,33,卒中相关性肺炎的抗菌治疗,革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺,卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志,34,神经外科医院感染病原学,肺部感染：铜绿、肺克、不动、金葡术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌、 不动杆菌、金葡菌,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志,35,神经外科医院感染经验性治疗,HAP术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志,36,粒缺伴发热初始经验性治疗,低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012,37,粒缺伴发热经验性治疗的调整,经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012,38,经验性治疗的思考,耐药菌感染高危因素的识别碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换利奈唑胺适用于多种部位的MRSA感染，组织浓度高,39,目 录,1,抗菌药物耐药现状,2,经验性抗感染治疗的指南与思考,目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL）,3,4,40,抗感染的目标治疗,41,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；,一、各种细菌包括不动杆菌定植or感染？,确认有细菌感染的炎症反应（体温、白细胞、CRP、呼吸道分泌物量和性状改变），并参考,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,42,正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；从标本采集、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,各种细菌包括不动杆菌定植or感染？,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,43,44,XDR,MDR,多重耐药3 类抗菌药物耐药,广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆（XDRAB）菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测, 2006 2010年),PDR,44,XDRAB感染：常采用联合治疗方案,以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,45,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性,46,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药,47,按照舒巴坦计算MIC分布,头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401,48,二、铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,49,专家共识,非多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA）轻症的下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,50,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,51,西班牙13家三甲医院2004.102006.1,三、产ESBL菌引起社区感染危险因素,Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.,高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹诺酮使用入住护理机构,52,ESBLs的经验性治疗,尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素,2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南,53,常见错误不参考药物的PK/PD特点制定治疗方案,剂量不足随意减