抗菌药物合理应用评价培训 ppt课件

抗菌药物临床应用培训抗菌药物合理应用评价1提要n 合理用药评价的目的n 合理用药评价的依据n 合理用药评价的内容n 合理用药评价的步骤2合理用药评价的目的n 测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济n 纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象3监控的主要目标n 降低内科 (非手术感染 )抗菌药物预防使用，提升合理使用抗菌药物水平n 严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用n 认真执行抗菌药物分级使用管理规定4“抗菌药物临床应用指导原则 ”和 38号文件是合理用药评价标准确定的 依据 主要依据 “抗菌药物临床应用指导原则 ”* 抗菌药物治疗性应用的基本原则* 抗菌药物预防性应用的基本原则* 抗菌药物预防性应用的基本原则* 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则* 各类抗菌药物的适应证和注意事项* 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗* 抗菌药物临床应用的管理5 卫生部办公厅 “卫办医发（ 2009） 38号 ”文件 （卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）n 以严格控制 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n 严格控制喹诺酮类药物临床应用n 严格执行抗菌药物管理制度n 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作 ,建立抗菌药物临床应用预警机制6主要评价内容基于两个方面：（ 1）适应证 有无指征应用抗菌药物（ 2）药物应用 选用的药物品种及给药方案是否正确合理7合理用药评价步骤与要求分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性*无适应证者不评价8有适应证病历具体评价的内容与要求l 有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）l 药物选择（ “原则 ”标准）l 每次用量（大小、特殊人群）l 每日用药次数（ PK PD 说明书）l 用药途径l 溶媒l 用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）l 联合用药（指征）l 围手术期用药（术前、术中、术后）（表 3 2）l 更换药品（依据）9适应证抗菌药物的 治疗性应用 的指征 -适应证10适应证治疗用药指征： 指导原则 #治疗用药有指征 ：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据：患者的症状、体征实验室检查结果 (血 、尿常规等 )#治疗用药无指征 ：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物表 3 3：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）11适应证抗菌药物的 预防性应用 的指征 -适应证12预防用药指征： 指导原则 #内儿科有预防用药指征：1.一种 /两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、 伤寒）2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）13# 内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者表 3 3 ：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）14适应证外科手术切口 分类与预防用药指征 -适应证15外科手术切口分类与预防用药指征 (1) 类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位 ,未进入炎症区 ; 未进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药 (依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况（表 3 3 有 /无指征）（ 1）手术范围大、出血多、时间长（ 2）手术涉及重要脏器（ 3）有异物植入（ 4）其它感染高危因素：高龄（年龄 70）多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤放化疗免疫缺陷者营养不良者 16外科手术切口分类与预防用药指征 (2) 类切口（清洁 -污染手术）：手术进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道但无明显污染 , 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术大多数需预防使用抗菌药（表 3 3有 /无指征） 类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术 ; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出 ; 术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的 III类手术 需预防使用抗菌药污染严重的 III类手术 需治疗使用抗菌药（表 3 3有 /无指征）17外科手术切口分类与预防用药指征 (3) 类切口 (污秽 -感染手术 )有失活组织的陈旧性创伤手术 ; 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）18小结 -手术预防使用抗菌药物的适应证主要有以下三种情况 : 类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药 类切口（清洁 -污染手术）大多数需预防使用抗菌药 类切口（污染手术 )部分污染轻者需预防使用抗菌药* 部分严重污染的 III类手术及 类手术 (污秽 -感染切口 )应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物19表 3 3（ 1）评价内容评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理适应证适应证有治疗细菌感染的有治疗细菌感染的临床诊断临床诊断无治疗细菌感染的无治疗细菌感染的临床诊断临床诊断有预防用药指征有预防用药指征 无预防用药指征无预防用药指征20表 3 3（ 2）评价内容评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理适应证适应证 类手术：范围大、时间长类手术：范围大、时间长 无预防用药指征无预防用药指征 类手术：涉及重要器官类手术：涉及重要器官 类手术：有异物植入类手术：有异物植入 类手术：有高龄等高危因素类手术：有高龄等高危因素 类手术：有指征类手术：有指征 类手术：有指征类手术：有指征21药物选择表 3 3：用药选择符合 原则 及相关管理规定 合理 指导原则 用药选择原则品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应l 根据病原种类及细菌敏感试验l 药物 PK/PD特征l 经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的 病原菌结合 当地细菌耐药 状况获知细菌培养及药敏结果后 ，对疗效不佳的患者 调整给药方案 22药物选择 指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定l 预防术后切口感染 主要针对金葡菌选用药物l 预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染或可能污染菌种选药总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种23药物选择（ 38号）文件：一、 以严格控制 I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照 原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表242526药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高 )进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量u 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染u 条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病u 外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有 ADR的）27药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照 指导原则 的分级管理原则建立健全抗菌药物分管理制度，明确各级医师处方权限1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小。价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。28小结 手术预防用药物选择*选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别病人有无易感因素综合考虑 .原则上应选择广谱、有效 (杀菌而非抑菌剂 ) 、能覆盖 SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对 G+球菌和 G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁 -污染手术的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药， MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万