社区呼吸道感染病原学与抗菌药物的合理应用ppt课件

社区呼吸道感染病原学与抗菌药物合理应用11.Rice LB.Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 4:S12-20.2.Timothy L, et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.疾病严重程度(h)A(天 ) 急诊治疗病原学数据是恰当经验治疗的前提 2初始抗菌治疗：经验性治疗或目标治疗临床稳定后：降阶梯治疗或序贯治疗治疗结束抗菌药物治疗时间临床恢复稳定 *时间时间B CDEIbrahim et alLuna et alRello et alKollef et alVales et al Harbarth et al死亡率 (%)多项研究显示，恰当初始抗菌治疗 ， 可以降低呼吸道感染患者死亡率 1*临床稳定：定义为咳嗽气短改善、体温低于 37.8 (超过 8h)白细胞计数正常，口服及胃肠道吸收无障碍。 2 社区呼吸道感染是临床诊治的最常见感染性疾病之一 1 社区感染是院内感染的 4倍，其中社区感染最常累计部位为呼吸道感染，约为 46%1 对社区呼吸道感染进行病原学调查和耐药监测，定期向临床医师通报最新病原学药敏情况和病原学变迁，可使临床医师做到更合理使用抗菌药物 2发病率(%)11.刘又宁，中华结核和呼吸杂志 .2011;34(7):5582.李宝全等，中华医院感染学杂志， 2002,12(8):611-613自 2000年以来，我国进行多次呼吸道感染病原菌的耐药监测3不同 诊 治 场 所中，患者常 见 病原体状况 2： 门诊 患者 (40-50%病原体不明 ) 肺炎 链 球菌： 9-20%(所有痰培养患者 ) 肺炎支原体： 13-37%(所有血清学患者 ) 肺炎衣原体： 17% 嗜肺 军团 菌： 0.7-13% 住院患者 (非 ICU) 肺炎 链 球菌： 20-60 流感嗜血杆菌： 3-10% 金葡菌 、 G-肠 杆菌、嗜肺 军团 菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 10% ICU患者 肺炎 链 球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺 军团 菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、铜绿 假 单 胞菌 肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎常见致病菌 1病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌其他 卡他莫拉菌非典型病原体1. Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114.2. Thomas M et al. Drugs 2003; 63 (2): 181-205.一项 2002-2004年亚洲地区前瞻性耐药监测 (ANSORP)，在 955例 CAP患者中， 390例病原学检测阳性其中有 60例患者提示混合感染 (未列出混合感染百分比)4 社区获得性肺炎病原学进展：Q1、社区获得性肺炎病原学现状？5Johansson N, et al.Clin Infect Dis. 2010 ;50(2):202-9.肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 化脓性链球菌病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌是 CAP中最常见致病菌l 2004-2005年一家瑞典医院对 184例 CAP的前瞻性流行病学监测研究显示： 肺炎链球菌，非典型病原体等 是导致 CAP的重要原因6 2006-2007年 Alberto Capelastegui等学者 对 CAP流行病学及相关因素进行研究。 研究背景： CAP病原学与住院、门诊、年龄等存在相关性，病原学影响患者预后，多数研究仅对住院患者进行调查，本研究旨在对 门诊及住院患者 进行比较。 研究设计： 评估 CAP病原学，研究致病菌不同及患者特点、护理相关、临床预后等关系。 对 700例成人 CAP患者研究，其中 276例住院患者，424例门诊患者。其中有 390例患者细菌培养阳性。Capelastegui A， et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134. 7170/390 62/390 39/390 17/390 病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌 从总体数据分析来看，在 390例病原学检测阳性患者中，肺链占 43.6%，非典型病原体占 30.9%Capelastegui A， et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134. 8 从年龄分层来看， 390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高Capelastegui A， et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%)不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链 P0.0001，支原体 P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌 P=0.0019Capelastegui A， et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.病原学检测阳性患者中 各病原体所占百分比(%)住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异， P0.0510疾病严重程度影响 CAP致病菌构成 2006-2007年 Alberto Capelastegui等学者 对 CAP流行病学及相关因素进行研究。 研究背景： CAP病原学与患者疾病严重程度等因素密切相关，本研究旨在探究不同严重程度患者病原学差异。 研究设计： 评估 CAP病原学，研究致病菌构成与患者严重程度、治疗场所等的关系。 1996-2008年的纳入 3524例 CAP患者的流行病学监测研究， 528例门诊患者， 2995例住院患者。其中有1463例患者细菌培养阳性。Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 胸科 杂志影响因子： 6.8411 连续多年、大样本国外流调显示， 肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌 ， 非典型病原体在轻中度患者中所占比例高 ， 混合感染较为常见病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%) PSI评分，是 CAP患者常用评分标准，分为 - 级，随评分增加，疾病严重程度增加； 不同严重程度患者组间均存在统计学差异， 非典型病原体 P0.001，肺链 P=0.728，流感嗜血杆菌 P=0.488，卡他莫拉菌 P=0.961,铜绿假单胞菌 P0.001，混合感染 P=0.217Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 12 CURB-65评分与 PSI评分数据结论相似，肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%) CURB评分，是 CAP患者常用评分标准，分为 0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加； 不同严重程度患者组间均存在统计学差异， 非典型病原体 P0.001，肺链 P=0.092，流感嗜血杆菌 P=0.638，卡他莫拉菌 P=0.097,铜绿假单胞菌 P0.001，混合感染 P=0.806Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 13 2003-2004年我国 CAP的流行病学监测研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体 是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以 细菌合并非典型病原体 居多刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等 . 中华结核和呼吸杂志， 2006;29(1): 3-8 肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌 大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)14病原体 30岁（ 116例 ) 31 50岁(151例 ) 51 70岁(193例 ) 71岁(150例 ) 2 值 P值肺炎链球菌 13.8 8.6 10.9 8.7 2.487 0.476流感嗜血杆菌 15.5 8.6 11.4 2.0 16.061 0.001肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.3 11.444 0.010金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.530 0.036卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.0 0.844 0.839大肠杆菌 0.9 0.7 2.1 2.1 2.535 0.469肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.3 26.075 0.000肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.3 2.885 0.410嗜肺军团菌 3.5 4.6 5.2 6.7 1.489 0.685我国不同年龄 CAP患者致病菌构成情况刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等 . 中华结核和呼吸杂志， 2006;29(1): 3-8 15阴性菌引起CAP的发病率(%) 国外研究显示： 革兰阴性菌导致社区呼吸道感染发病率低 ，约 2%左右1.Falguera M, et al.Respirology. 2009 Jan;14(1):105-11.2.Ruiz LA， et al.Infection. 2010 Dec;38(6):453-8.Ruiz LA et al欧洲 2Falguera M et al西班牙 12：欧洲一项于 1995-2007年纳入的 1046例 CAP患者阴性菌流行病学监测研究1：西班牙一项纳入 3272例 CAP成人患者阴性菌流行病学监测研究16N=324l 我国一项纳入 665例不同严重程度 CAP患者病原学总体分析显示： 革兰阴性菌中最常见的流感嗜血杆菌 (5.4%)，肺炎克雷伯菌 (3.8%)；而铜绿假单胞菌仅为 0.8%病原学检测阳性中 革兰阴性菌的比例(%)我国一项于中国 7 个城市 12 个中心进行为期 1年的 CAP病原体的流行病学调查，其中有 324例患者细菌培养呈阳性注：柱图数据结果为单一致病菌感染的检出率，未计算混合感染。其他致病菌：包括肺链和非典型病原体等刘又宁 等 .中华结核和呼吸杂志 2006年 1月第 29卷第 1期 17 社区呼吸道感染病原学新进展：Q1、社区呼吸道感染病原学现状？A1：国内外病原学研究均显示：肺炎链球菌，非典型病原体是社区呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，其中阴性菌所占比例低1819 社区获得性肺炎耐药新进展：Q3： 社区获得性肺炎中，肺炎链球菌耐药值得关注吗？2021欧洲肺炎链球菌 : 青霉素 13%肺炎链球菌 : 红霉素耐药率为 30%流感嗜血杆菌 :氨苄西林耐药率为 17%美国肺炎链球菌 : 青霉素耐药率为 19%肺炎链球菌 : 红霉素耐药率为 26%流感嗜血杆菌 :氨苄西林耐药率为 29%亚洲肺炎链球菌 : 青霉素耐药 42%肺炎链球菌 : 红霉素耐药率为 76%流感嗜血杆菌 :氨苄西林耐药率 30%拉丁美洲肺炎链球菌 : 青霉素耐药率为 11%肺炎链球菌 : 红霉素耐药率为 13%流感嗜血杆菌 :氨苄西林耐药率为 13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.我国最新社区获得性感染耐药监测结果 2009-2010年王辉 等学者 对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究。 研究背景： 随着抗菌药物不合理使用，病原菌常规用药如 -内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。 研究设计： 收集 2009-2010年全国 6城市 11家医院分离的 1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌 421株，肺炎链球菌 420株，肺炎克雷伯杆菌 404株，流感嗜血杆菌 313株， -溶血性链球菌属 149株，卡他莫拉菌 86株 采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的 MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定 -内酰胺酶的产生情况王辉 等 . 中华结核和呼吸杂志 ,2012;35(2): 113-119影响因子为 1.49422各种抗菌药物的耐药率(%) 2009年 -2010年我国成人社区 获 得性呼吸系 统 感染病原菌耐 药监测 (CARTIPS)结 果 显示： 社区呼吸道感染致病菌耐 药 情况不容 乐观一项 2009-2010年我国成人 CAPTIPS的耐药研究 .收集 2009年至 2010年全国 6城市 11家医院分离的 l793株病原体王辉 等 . 中华结核和呼吸杂志 ,2012;35(2): 113-119肺链对头孢及大环内酯类耐药严重23肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制 肺炎链球菌对大环内酯耐药严重： 高水平耐药 ermB基因占 79.1%； ermB和 mefA基因占 10.1% ermB基因编码细菌 23SrRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型 mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强，使得 14和 15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为 M耐药表型 我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异1、袁丽萍等。中国药师。 2006;9(4):367-369. 2、 DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning， et al. Antimicrob Agents Chemother， 2004;48(10):4040 在美国，肺炎链球菌耐药率为 30%，主要通过 mefA基因导致对大环内酯类 在我国，肺炎链球菌耐药率超过 60%，主要通过 ermB基因导致对大环内酯类24对于 既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者 推荐使用：大环内酯类 (阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素 )或多西环素1. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27722. 中华医学会呼吸病学分会 . 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 .2006,29(10):651-655国外指南 2007年美国 CAP诊治指南 (IDSA/ATS)推荐 2：国内指南 2006年中国 CAP诊治指南 (中华医学会呼吸病学分会 )推荐 1：251.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81.2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 阿莫西林 /克拉维酸高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)我国 2005-2010年耐药研究结果 1 国外 1998-2009年耐药研究 2 l 国内外多年耐药监测显示： 肺炎链球菌对 -内酰胺类敏感率逐年降低 如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于 40%26l 肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现 1-3 莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌 最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低 4 07年美国 IDSA/ATS成人 CAP指南 3和 2011年欧洲 ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南 4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到 750mg/日 5， 6n=514 n=713 n=950 2006-20071 20082 20093肺链对左氧耐药率(%)1.肖永红等 ,中国抗生素杂志 .2008;33(10): 592-596. 2.肖永红等 ,中华医院感染学杂志 .2010;20(16):2377-2383. 3.郑波等 ,中国临床药理学杂志 .2011;(05): 335-339