慢乙肝指南PPT课件

2018 慢乙肝指南更新要点Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B GuidanceAMERICAN ASSOCIATION FORTHE STUDY OF LIVER DISEASENP/ENT/3137/03/13/18-03/12/19指南更新目的及内容目的： 2018版指南是对 2016版 AASLD指南的 完善 ，以及对 2009年来系列 HBV指南的 更新2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福 韦 的 应用 ）筛查 、咨询和预防 ；特定 病毒学和血清学检测 ；未 治疗患者的监测 ；特殊 类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、 接受免疫抑制治疗 者和移植 受者更新内容1更新要点筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴 性免疫耐受期肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者其他特殊人群2指南对于 HBV感染的筛查建议筛查 时需同时检测 HBsAg和抗 -HBs 抗 -HBs阴性人群需进行疫苗接种不推荐常规筛查抗 -HBc以判断既往感染，但对于以下人群十分重要： HIV感染者 即将接受抗 HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者 献血员（如有可能，还包括器官捐赠者）建议对以下人群进行筛查：HBsAg流行率 2%的地区的所有人群父母出生于 HBV高流行地区（ 8%）且婴儿 时期未接种疫苗的美国出生人群孕妇需要接受免疫抑制治疗者其他高危人群3更新要点筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者其他特殊人群4免疫活动期患者的治疗推荐免疫 活动期 CHB*患者 （ HBeAg阴性和 HBeAg阳性 ）进行抗 病毒治疗，以降低肝脏相关并发症风险推荐 Peg-IFN、 恩替卡 韦（ ETV）或替诺福韦（ TDF）为 成人免疫活动期慢乙肝的初治首选药物*免疫活动期 CHB定义为 ALT升高 2ULN或存在明显组织学证据及 HBV DNA2000IU/ML（ HBeAg阳性）或 HBV DNA20000IU/ML（ HBeAg阴性） TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的初治首选 伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑 TAF或 ETV 不推荐 TAF用于肌酐清除率 15 mL/min或透析的患者1B1A5New免疫耐受期患者的治疗不 推荐对免疫耐受期 CHB患者进行抗病毒 治疗免疫耐受 期患者应至少每隔 6个月检测一次 ALT水平，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡 情况建议 成人年龄 40岁、 ALT水平正常、 HBV DNA水平升高（ 1， 000,000 IU/mL）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者组应进行抗病毒治疗免疫耐受期 CHB定义为：以 ALT35 U/L（男性）、 ALT25 U/L（女性）作为 ULN，而不是当地实验室指标 ULN。2C2B2A6NA治疗后发生 HBeAg血清学转换的 HBeAg阳性、免疫活动期患者建议发生 HBeAg血清学转换的 无肝硬化 HBeAg阳性 成人患者 ，在巩固治疗一段时间 后可停用 NAs 对于 合并肝硬化的 HBeAg阳性 CHB患者，如在治疗过程中发生 HBeAg血清学转换，仍建议接受长期抗病毒治疗；除非有强有力的理由停药。这是基于这部分患者发生临床失代偿和死亡风险的 考虑3A3B7HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程建议 HBeAg阴性免疫活动期 CHB成人 患者长期 抗病毒治疗，除非有强有力的 理由停止 治疗48更新要点筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者其他特殊人群9NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险在 肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面 ， ETV和 TDF相比 无 差异对于 TDF治疗患者，在治疗开始前应该定期（若既往存在肾功能不全或有肾功能不全的高危因素的患者，应至少每年一次）进行肾脏安全检测，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白5 相较于 TDF， TAF导致的骨代谢障碍和肾脏损伤发生率更低 在疑似发生 TDF相关肾功能不全和 /或骨病时，应停用 TDF，并根据既往已知的耐药情况换用 TAF或 ETV10NewNAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理接受 ETV或 TDF单 药治疗但持续低水平病毒血症（ 2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管 ALT水平 如何使用首选药物 ETV、 TDF和 TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗 96周后 HBV DNA水平的下降出现平台期和 /或仍能检测到 HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。6A 接受 TAF治疗持续低水平病毒血症（ 2 000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管 ALT水平如何。11NewNAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理建议使用 ETV或 TDF单 药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一 ： 换 用另一种高耐药屏障的抗 病毒单 药 治疗 或 加用第二种无交叉耐药的抗病毒药 物6B 使用拉米夫定（ LAM ）或替比夫定（ LdT ）治疗 出现病毒学突破的患者，换用或加用 TAF或 TDF ETV治疗期间病毒学突破的患者，换用或加用 TDF或 TAF TDF或 TAF治疗期间病毒学突破的患者，首选换用或加用 ETV，根据既往 NA治疗史来选择换用或加用 使用非首选选药 ADV治疗出现病毒学突破的患者，换用或加用 ETV、TAF或 TDF12New耐药后管理耐药类型 换药策略（推荐） 联合策略： 2种无交叉耐药的药物LAM耐药 TDF*（或 TAF） 继续 LAM；联合 TDF（或 TAF）（或换用恩曲他滨 -TDF）LDT耐药 TDF*（或 TAF） 继续 LDT；联合 TDF（或 TAF）ADV耐药 ETV或 TDF*（或 TAF） 继续 ADV；联合 ETVETV耐药 TDF*（或 TAF） 继续 ETV；联合 TDF（或 TAF）（或换用恩曲他滨 -TDF）TDF耐药 ETV* 继续 TDF（或 TAF）并联合 ETV多药耐药 TDF 联合 TDF（或 TAF）和 ETV* 随访 5年的结果显示，换用一种无交叉耐药的高耐药基因屏障药物和联合两种药物疗效相似。因此，推荐换药策略（除 非多 药耐 药）13更新要点筛查人群、指标 肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期 HBeAg阳性 HBeAg阴 性免疫耐受期肝硬化 代偿期患者 失代偿期患者其他特殊人群14低病毒血症伴肝硬化患者 的管理建议低水平 病毒血症（ 35 U/L（男性）， ALT25 U/L（女性）9A9B19ETV是中国唯一获批可用于 2岁以上低龄 患儿的核苷 类似物指南推荐的儿童慢乙肝治疗药物1. NA Terrault, AS Lok, BJ McMahon, et al. Hepatology.2018. 2. Lampertico P, Agarwal K, Berg T, et al. Journal of Hepatology, 2017; 3.中华医学会肝病学分会 ,中华医学会感染病学分会 .中国肝脏病杂志（电子版） .2015;7(3):1-18. 4.Sarin S K, Kumar M, Lau G K, et al. Hepatology international. 2015: 1-98. 2018 AASLD1 2017 EASL2 2015 China3 2015 APASL*4IFN a 1岁 2岁 1岁Peg-IFNLAM 2岁 3岁ADV